Межлопаточная грудная ампутация

Межлопаточно-грудная ампутация, или ампутация руки вместе с лопаткой (amputatio interscapulo-thoracico), производится у больных со злокачественными опухолями области плечевого сустава и плечевого пояса, которые не могут быть избавлены от опухоли путем плечелопаточной резекции — операции, разработанной П.И.Тиховым в 1912 г. Невозможно удалить только опухоль плечевого пояса, когда в процесс вовлечены подключичные сосуды и плечевое нервное сплетение, гигантских размеров опухоли с изъязвлением кожи и др. Благодаря возросшим возможностям хирургов, совершенствованию хирургической техники плечелопаточную резекцию можно выполнить у 90—95 % больных со злокачественными опухолями верхней конечности.

Показания к ампутации руки вместе с лопаткой может ставить только К хирург, имеющий опыт производства плечелопаточной резекции, Разработка техники этой операции началась с 1737 г., когда в больницу St.Thomas поступил больной, которому машина оторвала руку вместе с лопаткой; он выздоровел, и это дало идею разработать такую операцию. Первую счастливо закончившуюся межлопаточно-грудную ампутацию произвел в Карибском море в 1808 г. английский хирург Cunning моряку, получившему тяжелое огнестрельное ранение плечелопаточной области. Crostby выполнил такую же операцию в 1836 г. по поводу злокачественной опухоли. В разработке операции приняли участие многие известные хирурги: Faraboef, Adelmann, Chavesse, Bergmann, Esmarch, T.Kocher, Berger.

Ампутацию производят по естественным границам между различными областями человеческого организма, при этом руку вместе с лопаткой ампутируют одновременно с окружающими лопатку мышцами и фасциальными листками, что особенно важно у онкологических больных. Поэтому операция переносится сравнительно легко. В литературе имеется ряд описаний травматических отрывов руки вместе с лопаткой. Е.М.Валентинович (1961) наблюдал такую больную 19 лет; Д.М.Церенцян (1961) сообщил о 2 больных 19 и 17 лет; имеются также публикации С.П.Ходкевича и др. При отрыве происходит такое сильное растяжение сосудистого пучка (особенно подключичной артерии, обладающей очень большой эластичностью), что происходит отслойка, а затем скручивание интимы, которая тампонирует просвет артерии и мешает струйному кровотечению. Растяжение, разрыв плечевого нервного сплетения и других тканей вызывает шок — падение артериального давления, что также уменьшает кровопотерю и дает время для образования сгустков в просвете артерий и вен. Вот почему некоторые t больные выживают.

Методика операции. Выполняют ракетообразный разрез в боковом треугольнике шеи, который затем обычно проводят по проекции желобка между большой грудной и дельтовидной мышцами. Ключицу обнажают и перепиливают в том отделе, где нет опухоли, затем пересекают ее надкостницу и подключичную мышцу.

Выделяют подключичную артерию, перевязывают и пересекают ее, в элементы плечевого сплетения вводят анестезирующее вещество (1 % или 2 % раствор новокаина — 5—10 мл или другой раствор) через 1,5—2 мин пересекают их, затем выделяют и после лигирования пересекают подключичную вену. Уровень пересечения сосудов и нервов зависит от размеров и локализации опухоли; иногда приходится пересекать лестничные мышцы, чтобы иметь возможность абластично перевязать подключичную артерию и вену. Нужно быть очень осторожным при выполнении этих манипуляций слева, так легко поранить ductus thoracicus, впадавший в месте соединения подключичной и яремной вен, что произошло у одного нашего больного с гигантской хондросаркомой лопатки. После перевязки сосудов выкраивают задний кожный лоскут, отсепаровывают его от задней поверхности лопатки и опухоли. Пересекают трапециевидную и поднимающую лопатку мышцы, ромбовидную, переднюю зубчатую и широчайшую мышцы спины, после чего верхнюю конечность вместе с лопаткой, частью ключицы и опухолью удаляют. Производят тщательный гемостаз и послойное зашивание раны, в которой оставляют 1—2 активных дренажа. Накладывают асептическую повязку. Больные после этой операции начинают ходить или на следующий день, или через 2—3 дня.

В настоящее время межлопаточно-грудную ампутацию приходится обычно выполнять тем больным, которые из-за боязни потерять руку не обращались к врачам или врачи вместо межлопаточно-грудной резекции сразу предлагали ампутацию.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых