Методы и средства коллективной защиты врача-стоматолога ортопеда в системе биобезопасности

Бурное развитие стоматологии в последние годы предопределило исчезновение старых профессиональных вредностей и появление новых, которые требуют иного понимания вопросов санитарно-гигиенических норм. Биобезопасность стоматолога-ортопеда на врачебном приеме может быть обеспечена путем использования коллективных и индивидуальных мер защиты.

К методам коллективной защиты следует отнести комплекс мероприятий, направленных на сохранение здоровья, работоспособности и защиты врача и пациента от воздействия на их организм неблагоприятных факторов. Одним из подходов для сохранения работоспособности и здоровья врача-стоматолога является оздоровление окружающей среды. В результате пребывания персонала и пациентов в помещениях изменяются все свойства воздуха. Во-первых, меняется его газовый состав, так как в процессе жизнедеятельности людей воздух насыщается углекислым газом, парами воды и загрязняется другими продуктами обмена-антропотоксинами. Это составные части испарений с поверхности кожи, слизистых дыхательных путей, кишечных газов, в составе которых присутствуют продукты разложения слизи, пота, кожного жира и пр. (аммиак, альдегиды, кетоны, сероводород и другие дурнопахнущие газы). Повышается окисляемость воздуха. Параметры воздушной среды стоматологических кабинетов изменяются также вследствие выделения химических веществ бытового и производственного характера, например, от отделочных материалов, средств бытовой химии, дезсредств, материалов применяемых на ортопедическом приеме. Вследствие длительного пребывания людей в помещении за счет влаго-и тепловыделений организма повышается влажность и температура воздуха, существенно изменяются его другие физические характеристики электрические свойства и ионный состав. Все это характеризуется как душный воздух.

Кроме того, нарастает его бактериальная обсемененность в процессе рабочей деятельности врача-стоматолога и присутствующих (студенты, пациенты). В этом заключается специфика рабочих кабинетов стоматологических факультетов, предопределяющая длительное пребывание в них студентов и пациентов, которое сопровождается педагогическим и трудовым процессами.

Бактериальное загрязнение воздуха в лечебных кабинетах подтверждается многими исследованиями (В.А. Аксенов, 2002; В.Д. Вагнер, 2003; Ж.В. Гудинова,2004). При заборе воздуха на расстоянии 0,5-2 м от обслуживаемых пациентов наибольшая степень контаминизации воздуха условно-патогенной микрофлорой установлена на расстоянии 1-2 м от кресла пациента при наличии кариозной болезни в полости рта. Из воздуха выделяются представители стафилококков, споровая аэробная палочка. При кариозной болезни зубов выделяются одновременно 19 видов микроорганизмов с преобладанием ассоциаций стафилококков, стрептококков и других представителей кокков, гнилостных микроорганизмов, грамположительных палочек, грибов (В.Д. Вагнер,2003). Исходя из вышеизложенного, необходимо остановиться на методах снижения обсеменяемости рабочих поверхностей и воздуха условно-патогенной и патогенной микрофлорой в кабинетах, где наряду с педагогическим процессом ведется прием пациентов вместе со студентами.

Благоприятное воздействие на окружающую среду в настоящее время оказывают современные методы.

1. Физические методы:

а) использование бактерицидных рециркуляторов воздуха, при этом в присутствии студентов и пациентов происходит обеззараживание окружающей среды;

б) использование бактерицидных ультрафиолетовых ламп (БУВ). Трехкратное кварцевание по 30 мин (до, во время пересмены и после рабочего дня) предусматривается при наличии двухсменности совместного педагогического и лечебного процессов.

Ультрафиолетовое бактерицидное излучение является действенным профилакти-156 ческим санитарно-противоэпидемическим средством, направленным на подавление жизнедеятельности микроорганизмов в воздушной среде и на поверхностях помещений. Оно входит в число средств, обеспечивающих снижение уровня распространения инфекционных заболеваний, дополняет обязательное соблюдение действующих санитарных норм и правил по устройству и содержанию помещений. Антимикробное действие ультрафиолетового излучения, являющегося частью спектра электромагнитных волн оптического диапазона, проявляется в деструктивно-модифицирующих фотохимических повреждениях ДНК в клеточном ядре микроорганизмов, что приводит к гибели микробной клетки в первом или последующем поколении. Более чувствительны к воздействию ультрафиолетового излучения вирусы и бактерии в вегетативной форме (палочки, кокки). Менее чувствительны грибы и простейшие микроорганизмы.

Наибольшей устойчивостью обладают споровые формы бактерий. Микроорганизмы относятся к кумулятивным фотобиологическим приемникам, следовательно, результат взаимодействия бактерицидного излучения и микроорганизма зависит от его вида и энергии излучения, поглощенной клеткой, т.е. пропорционален бактерицидной дозе (экспозиции). Руководство по использованию ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях утверждено

Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 19 января 1998г.

2. Химические методы: а) подготовка рабочего места с использованием антисептиков 3% раствор хлорамина, 0,1% раствор «Клорсепта 17», 0,056% раствор «Пресепта», 0,4% раствор «Септодорфорте»;

б) аэрозольная дезинфекция препаратом «Nocolyse» («Ноколиз») рабочих кабинетов, в процессе которой воздух насыщается чрезвычайно мелкими аэрозольными частицами, не превышающими 5 мкм и образующими так называемый «сухой» туман, несмачивающий поверхностей. Эта нетоксическая дезинфицирующая жидкость распыляется под воздействием мощного аэратора (скорость подачи струи 80 м/сек, эффект Вентури). По окончании распыления не наблюдается появление летучих органических соединений, благодаря быстрому (в течение нескольких минут) и практически полному (до 99%) распаду реагента. Мелкий размер частиц обеспечивает очень медленное и равномерное осаждение на каждом квадратном сантиметре обрабатываемой поверхности, не вызывая смачивания и коррозии. При этом помещение объемом в 50 м2 обрабатывается всего за 3 минуты. Содержащиеся в аэрозоли дезинфицирующего средства «Ноколиз» гидроксидионы вытесняют свободный хлор из хлоридов оболочки бактерии, который проникает в цитоплазму микроорганизмов и приводит к их автолизу. Ионы серебра значительно ускоряют действие реагента, при этом отсутствует эффект резистентности у патогенных микроорганизмов. Такое уникальное действие дезинфектанта позволяет использовать очень малую дозировку (1 мл реагента на 1 м3 обрабатываемого объема) при уничтожении микроорганизмов на 99,9%. Препарат «Ноколиз» относится к новому поколению дезинфицирующих средств на базе комплекса стабилизированного пероксида водорода и ионов серебра очень малой концентрации (несколько частей на тысячу), являющихся катализаторами реакции холодного сгорания микроорганизмов.

В целях улучшения качества воздуха должна функционировать система воздухообмена. Воздухообмен это комплекс мер, обеспечивающий смену воздуха в помещении. Рациональный воздухообмен необходим для сохранения здоровья и работоспособности врача-стоматолога в целях предупреждения профессиональных ошибок, травматизма и поддержания противоэпидемического режима (Ж.В.Гудинова,2004).

Существует естественный и искусственный воздухообмены. Естественный воздухообмен с окружающей средой идет в помещении всегда, через малейшие поры в строительных конструкциях, щели в окнах. Конечно, этого недостаточно, поэтому в целях более быстрой и эффективной смены воздуха используется проветривание помещений. При естественном проветривании воздух извне попадает через специальные устройства в окне: форточки или фрамуги. Идеальным устройством для проветривания являются фрамуги с нижней подвеской в верхней части окна, так как воздух при поступлении внутрь должен иметь S-образное направление к потолку, затем вниз. Опускаясь в зону дыхания людей, он теряет скорость и нагревается, поэтому проветривание может осуществляться в присутствии персонала, что особенно важно в лечебно-профилактических учреждениях. При организации проветривания следует помнить следующее: все помещения следует проветривать согласно утвержденному администрацией режиму проветривания даже при наличии искусственной вентиляции или кондиционера, в любую погоду. В присутствии людей не должно быть сквозняков. Естественное проветривание осуществляется посредством теплового и ветрового напора вследствие разницы температур внутри и вне помещения и тех или иных направлений и скорости ветра. Эти условия не зависят от воли человека и поэтому этот вид воздухообмена весьма малоуправляем. Постоянное оптимальное качество воздуха обеспечивает система искусственного воздухообмена или вентиляция. Вентиляция играет огромную роль в обеспечении противоэпидемического режима. Все помещения стоматологической клиники должны быть оборудованы вентиляцией (кондиционеры не являются искусственной вентиляцией, поскольку не решают проблему замены воздуха в помещении).

Гигиенические требования к организации воздухообмена:

воздух не должен «перетекать» из «грязных» зон в «чистые» (основное требование);

вентиляция должна быть эффективна так, чтобы в результате её работы достигалось полное очищение всего вентилируемого пространства, для этого необходима кратность воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку;

во всех помещениях должен поддерживаться комфортный микроклимат совместно с системой отопления;

в помещениях не должны накапливаться посторонние запахи, газы, пары и аэрозоли;

вентиляционные установки должны быть безопасны, надежны, бесшумны, удобны в эксплуатации, ремонте и очистке, в процессе работы должны исключать неприятные скорости воздуха (более 0,1 м/с).

Для выполнения основного требования воздухообмена в лечебно-профилактических учреждениях должна функционировать общеобменная приточно-вытяжная вентиляция с соблюдением так называемого воздушного баланса: в «чистых» помещениях должен преобладать приток по отношению к менее «чистым». При наличии искусственной вентиляции должна регулярно проводиться проверка ее эффективности с занесением изменений в санитарный паспорт вентиляционной установки. Контролируются также показатели температуры, влажности, химическое загрязнение воздуха как показатели 158 эффективности работы вентиляции. В лечебно-профилактических учреждениях за эксплуатацией вентиляционного оборудования и кондиционеров должно следить ответственное лицо, назначенное приказом руководителя учреждения.

Воздушно-тепловой режим помещений наряду с воздухообменом обеспечивает система отопления, к которому предъявляются определенные гигиенические требования. Она должна:

обеспечивать равномерное нагревание воздуха в помещении в течение всего отопительного сезона до нормируемых величин;
быть безопасной;
исключать загрязнение воздуха вредными веществами и появление постороннего запаха при эксплуатации;
не создавать шума;
обеспечиваться регулирующими устройствами и быть удобной для эксплуатации, ремонта и влажной обработки.

Этим требованиям удовлетворяет система центрального водяного отопления. Предпочтительны радиаторы с большой теплоотдающей поверхностью, которые должны располагаться у наружной стены под окнами. Поверхность их должна быть гладкой, окрашенной, легко подвергающейся влажной уборке. Теплоносителем является только вода с температурой 95º С. На постоянном рабочем месте, где врач-стоматолог находится свыше 50% рабочего времени или более 2 часов непрерывно, параметры микроклимата нормируются в виде следующих сочетаний:

-при среднесуточной температуре наружного воздуха +10° и ниже температура в кабинетах должна составлять 18°-23° С при относительной влажности 60-40% и скорости движения воздуха 0,1-0,2 м/сек;
при среднесуточной температуре наружного воздуха +10° и выше температура в кабинетах должна составлять 21°-25° С при относительной влажности 60-40%.

Важнейшим фактором окружающей и в том числе производственной среды является освещение. Свет играет огромную роль в жизни врача-стоматолога, особенно в сфере его производственной деятельности, являясь источником энергии, влияющим на состояние организма и создающим запас потенциальных возможностей человека. Поэтому освещение стоматологических подразделений является приоритетным в сфере оснащенности кабинетов. Нерациональное освещение может привести к профессиональным ошибкам (неверный диагноз, ошибочное лечение, некачественный выбор цвета пломбировочного материала, протеза), а также к развитию преждевременного утомления и патологии органа зрения у врача. Специфический показатель оценки естественного освещенияКЕО (коэффициент естественной освещенности) показывает отношение освещенности внутри помещения к освещенности вне помещения и должен составлять не менее 1,5%.

Световой коэффициент (отношение площади застекленной части окон к площади пола) должен быть не менее 1:4-1:5. Недостаток естественного света и инсоляции влечет за собой не только утомление и снижение зрения у врача, но и так называемое солнечное голодание, проявляющееся в виде снижения работоспособности, эмоционального фона, сопротивляемости, появлением плохого самочувствия, повышенной утомляемости, раздражительности. Это является неблагоприятным фактором окружающей среды.

В целях коррекции недостатка естественного света в помещениях применяется искусственное освещение. В начале 80-х годов много сторонников среди врачей, особенно 159 в странах Скандинавии, приобрела так называемая светотерапия, которая проводится достаточно просто: для этого необходимо периодически подвергать себя воздействию очень яркого света (2500 лк на уровне глаз). Дневной свет попадает на сетчатку глаза, впоследствии гипофиз начинает синтезировать мелатонин-гармон, регулирующий биоритмы (наши внутренние часы), а организм человека продолжает поддерживать биоритмы на оптимальном уровне. Светотерапия помогает сохранять рабочую форму, уменьшает сонливость, обеспечивает комфорт во время работы и позволяет выполнять ее более эффективно.

Стоматологические кабинеты должны быть оснащены лампами со спектром излучения, не искажающие цветопередачу, например, типов: ЛДЦ (люминесцентные дневного света с исправленной цветопередачей) или ЛХЕ (люминесцентные холодного естественного света). Уровень освещения кабинетов должен составлять не менее 500 лк. Светильники общего освещения должны иметь соответствующую защитную арматуру, предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп. Наиболее оптимальным вариантом в области светотехники следует считать бестеневые светильники класса LIP, запатентованная оптическая система которых обеспечивает высокие светотехнические характеристики, в частности, исключает дискомфортное отражение и блики благодаря продольным призматическим элементам. Применение зеркал Батвинга позволяет исключить блики в горизонтальной плоскости.

Таким образом, выполнение рекомендуемых мероприятий по биобезопасности благоприятно отразится на здоровье и работоспособности врача-стоматолога и обслуживающего персонала.

В.М. Ларионов, В.Д. Вагнер, И.Ю. Лебеденко