Лечение суставной патологии в условиях хирургического отделения дневного стационара

Бакиров А.А., Ерофеева И.В., Гаисин А.К.
ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа

Цель работы: провести сравнительную оценку исходов лечения больных с патологией крупных суставов в условиях стационара и поликлиники.

Нами использован материал клиник Башгосмедуниверситета за период с 1997 по 2005 год. Всего прооперировано 2347 больных. С 2005 года мы полностью перешли к видеоартроскопии в условиях стационара дневного пребывания клинической поликлиники № 1 г. Уфы, где осуществили 51 оперативное вмешательство на различных суставах. Больные по патологии распределялись: остеоартроз коленного сустава - 13 челоовек, повреждение внутреннего мениска - 21, повреждение наружного мениска - 7, вывих надколенника - 7, остеоартроз голеностопного сустава - 3. Анестезия применялась перидуральная или внутривенная. При небольшом объеме вмешательства использовали местную анестезию.

Показаниями для оперативного лечения были следующие: общие - неясная клиника при повреждении или заболевании сустава, которая не может в достаточной степени быть уточнена с помощью клинических и параклинических способов исследования, неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств, для объективной оценки и с целью контроля эффективности проведенных ранее оперативных вмешательств; специальные - повреждение менисков (артроскопия дает возможность точно установить локализацию повреждения, его характер и определить объем хирургического вмешательства); повреждение связок - неоднократно при артроскопии обнаруживали повреждение крестообразных связок при «стабильном колене», и наоборот - целостность связок при передней или задней нестабильности коленного сустава; повреждения и заболевания синовиальной оболочки - в этом случае артроскопия позволяет определить объем вне- или внутрисуставного хирургического вмешательства; повреждения и заболевания суставного хряща (20-25% всех повреждений коленного сустава).

Повреждение и заболевание суставного хряща чаще локализуется в надколенно-бедренном отделе коленнного сустава - области, где диагностика наиболее трудна.

Артроскопия играет рещающую роль в диагностике и выборе лечения при ранней стадии асептического некроза мыщелков бедра.

Повреждения и заболевание жирового тела - хроническая гиперплазия жирового тела (болезнь Hoffa) чаще наблюдается у спортсменов с большими нагрузками на коленный сустав, в последнее время часто отмечается у молодых женщин из-за гормональных нарушений.

Деформирующий артроз - артроскопия дает четкие представления о патологически измененном суставе, при этом в основном поражается медиальный мыщелок кости. Оперативным путем удаляются патологически измененные внутрисуставные ткани с последующим созданием оптимальных условий для предупреждения прогрессирования заболевания.

Ревматоидный артрит - неравномерность изменений различных зон сустава и неоднородность поражений в зависимости от его фазы. Сужение щели сустава, изъеденность суставных поверхностей, ворсинчатое разрастание синовиальной оболочки. При помощи специального приспособления, вводимого через троакар, проводится нивелирование пораженных поверхностей и удаление синовиальной оболочки. При выявлении остеоартроза удаляли отслоившийся хрящ поврежденных участков мениска, частично иссекали межмыщелковое возвышение. При выявлении повреждения хряща надколенника рассекали капсулу с латеральной стороны надколенника для его медиализации.

Обычно после проведения артроскопии значительно уменьшается или исчезает болевой синдром, отечность и выпот в сустав, увеличивается амплитуда движений, восстанавливается функциональная активность мыщц и опорность конечности. Наиболее выраженные положительные сдвиги отмечены у пациентов с застарелыми и хроническими повреждениями суставного хряща, хроническим посттравматическим синовитом, деформирующим артрозом, ревматоидным артритом. Улучщение общего состояния больных и функции сустава после артроскопии служит началом ремиссии заболевания на много месяцев. Положительная динамика заболевания объясняется удалением патологической синовиальной жидкости, содержащей так называемый суставной дебрис - различных размеров фрагменты суставного хряща, фибриновые пленки и нити, глыбки муцина и др. Ирригация сустава при артроскопии обладает выраженным терапевтическим эффектом у больных деформирующим артрозом, ревматоидном артритом, так как снимает воспаление.

При выявлении повреждения мениска типа «ручки лейки» удаляли поврежденную часть. Если повреждение лоскутное, то удаляли лоскут с выравниванием поверхности. Повреждение заднего рога удалялось выкусыванием фрагментов. Прикапсулярный отрыв мениска пришивали к капсуле чрезкожно.

Вывих надколенника.

Мы сшивали разорванную или сросшуюся с удлинением капсулу сустава артроскопическим способом у 4 больных и отпускали их на амбулаторное лечение в день операции. Производили артроскопию, осматривали суставную поверхность надколенника. Обнаружено: субхондральный перелом суставной поверхности, повреждение хряща, перелом наружнего мыщелка бедра. Под контролем оптики чрезкожно проводился вкол с медиальной стороны надколенника с выходом иглы в области края разорваннной капсулы и П-образными швами. В послеоперационном периоде применялся брейс с ограничением сгибания в коленном суставе до 80 градусов на три недели. Через неделю пациенты выполняли гимнастику надколенником.

При остеоартрозе голеностопного сустава артроскопически удалялись рубцовые ткани в области межберцового сочленения, а также остеофиты в области таранной и большеберцовой кости.

Реабилитация после операции на суставах начинается рано. Сразу разрешена частичная нагрузка. Обычно в течение нескольких дней проводятся инъекции нестероидных препаратов. Большинство пациентов добиваются полной нагрузки уже через несколько дней и через 2 недели начинают заниматься спортом. После зашивания мениска или дополнительного хирургического лечения хряща в первые недели нельзя полностью нагружать сустав. Рекомендуется лечебная гимнастика.