Криохирургия костных опухолей, осложненных переломами

Патологические переломы при опухолях и опухолеподобных поражениях костей встречаются в 13,9-94% случаев (Демичев Н.П., 1997; Махсон Н.Е., Махсон А.Н., 1998; Бергалиев А.Н., Поздеев А.П., 2004; Roposch, Saraph, Linhan, 2000) и приводят к распространению опухоли за пределы кости, создавая реальную возможность для имплантации опухоли в окружающие мягкие ткани, что увеличивает риск возникновения местных рецидивов. Цель исследования - обосновать оптимальную тактику комплексного криохирургического лечения больных с опухолями костей, осложненными патологическими переломами.

В клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной детской клинической больницы с 1965 по 2005 год находилось на лечении 1327 больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей, из них 198 пациентов с патологическими переломами (14,9%). Возраст больных составлял от 1 года до 74 лет. Выявлены следующие поражения: солитарная костная киста - у 55 пациентов, хондрома - у 34, фиброзная дисплазия - у 28, гигантоклеточная опухоль - у 27, метафизарный фиброзный дефект - у 24, аневризмальная костная киста - у 16 и прочие - у 18. Лиц мужского пола было 117, женского - 81.

Оперировано 183 пациента. Хирургическое лечение патологических переломов при костных опухолях предусматривало проведение трех циклов последовательного замораживания жидким азотом и самопроизвольного оттаивания костных фрагментов и остаточной костной полости после резекции кости (внутриочаговая - у 90 больных, краевая - у 21, сегментарная - у 11, резекция суставного конца - у 6). Факторами, определяющими величину крионекроза, являлись плотность и васкуляризация тканей, темпы их замораживания и оттаивания. Низкие температуры оказывают непосредственное влияние на опухолевые клетки, приводящее к их первоначальному повреждению, а также они опосредованно воздействуют на регуляторные системы организма, вызывая усиление как местных, так и общих защитно-приспособительных реакций. Это ведет к снижению биологической активности опухолевых клеток. Вторичную деформацию сегмента в результате неправильной консолидации отломков устраняли после осуществления резекции патологического очага и криодеструкции посредством остеотомии с последующей пластикой дефекта и стабилизацией отломков массивным кортикальным трансплантатом в виде внутрикостного штифта. Таким образом, криохирургические резекционно-стабилизирующие костно-пластические вмешательства при патологических переломах осуществлены у 128 больных. Пятидесяти пяти пациентам выполнены традиционные вмешательства без криовоздействия.

Откладывание операции до срастания патологического перелома мы считаем нежелательным и нецелесообразным по следующим причинам: а) процессы репаративной регенерации задерживаются в связи с невозможностью полноценного участия в ней всех ее источников; б) срастание не бывает прочным и полноценным, так как осуществляется преимущественно за счет периостального компонента, а эндостальная мозоль ослаблена в связи с присутствием в компактной кости патологических тканей; в) за время срастания перелома отмечается прогрессирование заболевания; г) длительная иммобилизация конечности приводит к атрофии мышц, остеопорозу и ограничению функции суставов конечности; д) искусственно удлиняются общие сроки лечения и реабилитации; е) не удается избежать оперативного вмешательства; ж) при неправильном срастании отломков оперативное пособие расширяется и включает в себя корригирующие остеотомии; з) неудаленный патологический очаг не исключает возникновения повторных переломов.

На наш взгляд, ранняя операция имеет следующие достоинства: прерывание дальнейшего прогрессирования процесса в пораженной кости; адекватная коррекция оси конечности; снятие болей путем стабилизации пораженного сегмента скелета; одномоментное устранение как патологического перелома, так и основного заболевания; раннее анатомическое и функциональное восстановление пораженной конечности; профилактика развития деформаций конечности и повторного патологического перелома; сокращение сроков пребывания больного на стационарном и амбулаторном лечении.

Отдаленные результаты лечения после перенесенной операции прослежены у 183 пациентов в возрасте от 1 года до 36 лет. Хорошие результаты получены у 162 больных. Среди осложнений отмечены: ложный сустав - у 1, криз отторжения трансплантатов - у 2, патологический перелом - у 1, нагноение мягких тканей - у 3, остеомиелит - у 6, травматический неврит - у 2, рецидивы - у 7 больных. При оценке исходов лечения больные были условно распределены на две группы: 1) криохирургические вмешательства и 2) традиционные операции. Статистически показательны для обеих групп рецидивы. Так, в первой группе рецидивы составили 2,3%, а во второй - 7,3%.

Результаты криохирургического лечения костных опухолей, осложненных патологическими переломами, достоверно показывают их эффективность в связи со снижением рецидивов в 3 раза при выполнении сохранных операций в виде внутриочаговых резекций.


Тарасов А.Н.
ГОУВПО "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава"