Краевая резекция кости

Краевая резекция кости — одно из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств при доброкачественных опухолях небольших и средних размеров. При правильно определенных показаниях и правильно выбранной технике операции с учетом особенностей роста и нозологической формы опухоли краевая резекция дает хорошие результаты.

По нашему убеждению, экскохлеацию не следует производить как неадекватную операцию даже при доброкачественных опухолях. Хирурги начала XX в. А.А.Бобров, Е.Lexer не упоминают в своих руководствах операций типа экскохлеации. Те оперативные вмешательства, которые они описывают, равнозначны краевой, околосуставной резекции кости.


Рис. 34.1. Хондромиксоидная фиброма бедренной кости. а — до операции; б — после резекции; в — дефект замещен аллогенным трансплантатом.


Против применения экскохлеации (с использованием хирургических ложек) возражают как отечественные, так и иностранные ортопеды и онкологи. H.P.Vitalli (1967), J.F.J.Bethge и соавт. (1969) указывают, что при остеобластокластомах экскохлеация в 50—60 % случаев дает рецидивы, причем в 15—20 % из них наблюдается озлокачествление.

Из 12 наблюдавшихся нами до 1989 г. больных с остеобластокластомами верхнего конца большеберцовой кости, которым экскохлеация произведена до поступления их в ЦИТО, рецидив наступил у 10 человек, у 3 из них с озлокачествлением. Эти данные свидетельствуют о недопустимости экскохлеации.

Методика операции. Краевая резекция должна обязательно включать следующие моменты:

• кость обнажают на большем протяжении, чем длина опухолевого очага, и, если возможно, более широко, чем поперечник очага;

• долотом или осцилляторной пилой производят окаймляющее рассечение кортикального слоя так, чтобы оно проходило кнаружи от видимой границы опухоли, т.е. проксимальнее и дистальнее ее; эти сечения не должны (в идеале) проходить через опухоль;

• долото, введенное последовательно в эти пропилы, должно проникнуть в кость несколько глубже опухоли или до противоположного кортикального слоя кости. После этого рычагообразными движениями двух долот этот участок кости удаляют одним блоком. Это удается сделать, если опухолевый очаг небольшой и располагается неглубоко, а сечения долотом делают так, что они сходятся под центром опухоли. Если опухоль располагается у одного края кости, то выполняют П-образную краевую резекцию. Удаляют участок кости, имеющий сбоку форму той или другой части круга (рис. 34.1). Если же опухоль полностью или частично разрушает 2 /3 или 3 /4 окружности кортикального слоя, то следует оставить только непораженную часть, осторожно сбив долотом поверхность кости, обращенную в костномозговую полость. Следует произвести тщательное замещение дефектов, лучше комбинированными аутои аллотрансплантатами.

Мы оперировали больную с довольно большим по протяженности и ширине (7x3x1,5 см) очагом в верхнем эпиметафизе большеберцовой кости. На основании клинико-рентгенологических данных мы предполагали злокачественное превращение очага хондроматоза кости, поэтому не проводили биопсию (хрящевые опухоли дают имплантационные метастазы). Правило выполнения краевой резекции кости — не нарушать костные стенки, ограничивающие опухоль, — было нами соблюдено. Микроскопический диагноз: хондросаркома средней степени зрелости. Больная жива, рецидива и метастазов нет, после операции прошло 26 лет.

При краевой резекции у больных с кистами допускается обработка стенок кисты долотом внутри ее полости (но не костномозгового канала). Мы не пользовались фрезами для обработки стенок полости кисты и не имеем собственного опыта, хотя считаем наличие большого количества мелких крошек кости нежелательным моментом при некоторых видах кист и недопустимым при опухолях.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых