Инструменты для эндовидеохирургии

С начала 80-х гг. XX века наряду с традиционными способами выполнения оперативных вмешательств все большее значение начали приобретать операции, выполняемые с использованием новых технологий, аппаратов и приспособлений, позволяющих свести к минимуму операционную травму и значительно сократить сроки лечения. Появилось новое понятие «малойнвазивная хирургия», подразумевающее выполнение оперативных приемов на сравнительно глубоко расположенных органах (в частности, в грудной и брюшной полостях, в полости суставов) из минимального разреза (прокола) с помощью дистанционных манипуляторов под контролем специальной видеокамеры, передающей изображение на экран монитора.

Появление этой методики стало возможным благодаря созданию фиброволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, миниатюрных телевизионных камер, прецизионных хирургических инструментов и манипуляторов различной конструкции:

1. Использование видеокомплекса обеспечивает полноценный осмотр операционного поля всеми членами хирургической бригады, уменьшая вероятность хирургических ошибок.

2. Конструкция современных видеокомплексов предусматривает возможность панорамного обзора брюшной или грудной полости, а также многократного увеличения изображения органов на экране монитора. Это способствует повышению качества выполнения оперативных вмешательств с помощью прецизионных инструментов.

3. Высокая разрешающая способность телевизионного комплекса позволяет осуществлять операции на микрохирургическом уровне.

Эндовидеохирургический метод имеет и другие преимущества по сравнению с традиционными способами выполнения оперативных вмешательств:

1. Уменьшение операционной травмы.

2. Сокращение времени операции.

3. Уменьшение хирургической кровопотери.

4. Улучшение экономических показателей за счет сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре.

Для успешного проведения операций с помощью эндовидеохирургического метода необходимо:

а) создание контролируемого пневмоперитонеума или пневмоторакса (инсуффляция);
б) наличие регулируемой системы аспирации и ирригации с высоким запасом мощности;
в) обеспечение адекватного гемостаза в процессе операции;
г) применение сшивающих аппаратов (степлеров, клиппе

Оборудование для эндовидеохирургии:

1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума:

а) электронный лапарофлатор (инсуффлятор);
б) игла Вереша;
в) шприц 10-15 мл.

2. Телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций:

— с фронтальным обзором;
— с угловым обзором;

Эндовидеохирургию еще называют «хирургией через бутылочное горлышко» — с боковым обзором.

3. Троакары различного диаметра и конструкций.

4. Оборудование для гемостаза.

5. Источник «холодного» света и телевизионная аппаратура.

6. Оборудование для ирригации и аспирации.

7. Дистанционные манипуляторы.

Указанное оборудование обычно располагается на операционной «стойке» (передвижном стеллаже).

Оптимальный состав операционной бригады:

1. Хирург.
2. Два ассистента.
3. Операционная сестра.
4. Младшая операционная сестра.

Конструктивные особенности иглы Вереша

Наложение управляемого пневмоперитонеума (пневмоторакса) является одним из важных этапов операции с помощью эндовидеохирургического метода: от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара; при пункции брюшной или грудной стенки возможно повреждение тонкой и толстой кишки, магистральных кровеносных и лимфатических сосудов.

Главное требование, предъявляемое к характеристикам газа, инсуффлируемого в брюшную или грудную полости, — безопасность для пациента:

а) абсолютная нетоксичность газа;
б) активная поглощаемость газа биологическими тканями;
в) отсутствие раздражающего воздействия на плевру или брюшину;
г) неспособность к эмболизации.

Всем перечисленным требованиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Углекислый газ, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. При выборе оптимальной точки прокола брюшной или грудной стенки следует учитывать следующие факторы:

1. Топографо-анатомические особенности брюшной и грудной стенки.
2. Расположение магистральных сосудов — аорты, верхней и нижней полой вены.
3. Величину и локализацию новообразований брюшной или грудной полости.
4. Локализацию рубцов после предшествующих хирургических операций.

В типичных случаях (при отсутствии объемных патологических образований брюшной полости, а также послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке) оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.

Инсуффляцию газа в грудную полость производят во втором-третьем межреберье по среднеключичной линии справа или слева.

Игла Вереща (Veress, 1938) для инсуффляции газа имеет длину 10-15 см и состоит из следующих частей:

1) наружного цилиндра:

— с заточенным острием на одном конце;
— соединением типа Luer с запорным краном, обеспечивающим поступление газа, — на другом конце;

2) полого мандрена:

— пружинное устройство обеспечивает выдвижение мандрена с закругленным концом за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне; подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости при пункции от повреждений острием иглы;
— в дистальной отделе стенка мандрена имеет боковое отверстие для нагнетания газа.

Правила пункции иглой Вереша

При пункции брюшной стенки иглой Вереша необходимо предпринимать следующие меры предосторожности:

1. Непосредственно перед введением следует убедиться в исправности пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости просвета иглы.

2. При пункции необходимо удерживать указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, не фиксируя подвижный «безопасный» мандрен.

3. Брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой или кожно-бельевыми зажимами.

В месте пункции производят небольшой надрез кожи длиной 5-10 мм.

4. Пункцию производят осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания», сопровождающегося щелчком пружинного механизма и подъемом «контрольного флажка».

5. Маятникообразные движения иглой после пункции брюшной полости недопустимы.

Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума — лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. После достижения давления в полости брюшины 16-18 мм рт. ст. иглу Вереша извлекают.

Профилактика осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в брюшную полость:

1. Тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа.

2. Постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

Введение «первого» (оптического) троакара

Введение «первого» (оптического) троакара — наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. Его осложнениями могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, тонкой и толстой кишки, крупных сосудов. Поэтому при выполнении данного этапа требуется соблюдение особой осторожности.

1. Перед введением первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума. Для этого может быть применен «тест Palmer»:

— пункционную иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллилитровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;
— шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора;
— иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см;
— под воздействием созданного пневмоперитонеума, жидкость выталкивает поршень шприца; расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращениядвижения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости.

Конструктивные особенности троакаров для эндовидеохирургии

Троакар для эидовпдеохирургии обычно состоит из двух частей — стилета и канюли (гильзы).

1. Стилет имеет следующие составляющие;

— заостренный конец различной формы;
— основную часть;
— рукоятку.

Рукоятка троакара — гладкая, выпуклая, выполненная по форме ладони.

Конец стилета пирамидальной формы с заостренными гранями существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней брюшной (грудной) стенки.

Грани хорошо заточенного стилета блестят под лучами операционной лампы.

Грани затупленного стилета матовые.

2. Канюля с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см состоит из следующих частей:

— корпус;
— запорный клапан.

Дистальный конец корпуса снабжен пластмассовым колпачком высотой 10-15 мм («защитой»), выдвигающимся при прекращении усилия на стилет и защищающим внутренности после прокалывании брюшной или грудной стенки.

«Защиту» обычно устанавливают на одноразовые троакары.

Главным отличием лапароскопического троакара от общехирургического является наличие запорного клапана.

Съемное клапанное устройство выполняет ряд функций:

а) «запорную» — для уменьшения потерь газа из полости брюшины при замене оптики и инструментов (дистанционных манипуляторов) по ходу операции;

б) «изолирующую» — для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара.

Кроме того, у лапароскопического троакара может быть еще один клапан для инсуффляции.

К дополнительным устройствам для канюли троакара относятся:

1. Переходник (10/5 мм).
2. Расширитель-фиксатор 10/20 мм винтообразной формы для лучшего закрепления троакара в стенке полости.
3. Зонд-пальпатор (рис. 99).

Общепринятым местом введения первого троакара в лапароскопической хирургии является околопупочная (параумбиликальная) точка Калька.


Рис. 99. Дополнительные устройства троакара (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]):
а — переходник; б — расширитель; в — зонд-пальпатор.


Оптимальной является Z-образная форма прокола брюшной стенки:

— после прокола кожи троакар со стилетом конической формы проводят вниз в подкожной жировой клетчатке на несколько сантиметров;
— затем дистальиую часть троакара поворачивают на 90-100 ° вправо и продвигают па 4— 5 см по подкожной клетчатке над прямой мышцей, живота;
— наконец, направляя конец троакара внизу под небольшим углом, завершают пункцию.

Подобная методика обеспечивает достижение следующих целей:

— уменьшается вероятность повреждения a. et v. epigastrica inferior;
— снижается вероятность ущемления в образовавшемся отверстии края большого сальника или петли тонкой кишки;
— предотвращается образование послеоперационной грыжи.

После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота (органов грудной полости и задней поверхности грудной стенки). Убедившись в отсутствии каких-либо осложнений, приступают к введению последующих «рабочих» троакаров для инструментов и манипуляторов. Количество дополнительных троакаров и места их введения определяются особенностями оперативного вмешательства (рис. 100).


Рис. 100. Точки введения троакаров для лапароскопической аппендэктомии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]):
1 — параумбиликальная точка для оптического троакара; 2 — точка для инструментального троакара на 5-6 см выше лобкового симфиза; 3 — введение троакара в точке Мак-Бурнея.


Введение дополнительных троакаров (после оптического троакара, введенного «вслепую») производят под визуальным контролем: на выбранную для прокола точку снаружи надавливают пальцем, оценивая выбухание на внутренней поверхности брюшной стенки. Наблюдая на экране монитора внутреннюю поверхность выбранной зоны, производят прокол троакаром до появления острия стилета и гильзы.

Правила введения дополнительных троакаров для инструментов и манипуляторов

При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следующие условия:

1. Прокол передней брюшной стенки или грудной стенки должен осуществляться вне зоны расположения крупных сосудов и их ветвей. Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных троакаров предваряют диафаноскопией зон предполагаемых проколов.

2. Для обеспечения свободного манипулирования инструментами троакары необходимо вводить через переднебоковую брюшную или грудную стенку на удалении друг от друга не менее 12-15 см. Инструменты должны образовывать угол операционного действия около 90°, исключающий «перехлест» рабочих концов.

Дистанционные манипуляторы

Дистанционные манипуляторы предназначены для выполнения оперативно-хирургических действий в полостях. Конструкция их рабочих частей аналогична общехирургическим инструментам. Телескопический привод позволяет производить управление рабочими частями на расстоянии.

Требования, предъявляемые к дистанционным манипуляторам

К многоразовым дистанционным манипуляторам предъявляются следующие требования:

1. Общая для всех хирургических инструментов возможность полной разборки на составные части — рукоятку, тубус и стержень. Это не только создает возможность полной дезинфицирующей обработки, но и значительно продлевает срок службы инструмента.

2. Вращение рабочей части на 360° для расширения объема выполняемых действий в брюшной или грудной полости. Конструктивные особенности дистанционных манипуляторов

Дистанционный манипулятор, используемый в эндовидеохирургии, обычно состоит из следующих частей:

1. Рабочая часть (зажим, диссектор, ножницы и т. д.).
2. Тубус с передающим механизмом.
3. Рукоятки (рис. 101).


Рис. 101. Дистанционный манипулятор (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]):
1 — дистанционные манипуляторы с различными рабочими частями; 2 — рабочие части; 3 -- тубус; 4 — рукоятки; 5 — ножницы; 6 — диссекторы; 7 — зажимы.


Рабочие части дистанционных манипуляторов аналогичны общехирургическим инструментам. Все ранее описанные правила применения общехирургических инструментов действительны и для дистанционных манипуляторов.

Рукоятки дистанционных манипуляторов могут быть выполнены в двух вариантах:

— соединенные кремальерой;
— не имеющие кремальеры.

Поскольку рабочие части находятся на значительном расстоянии от рукояток, для освоения всех действий дистанционными манипуляторами требуется предварительная подготовка на фантомах.

Для оценки степени перемещений рабочих концов дистанционных манипуляторов в трехмерном: пространстве необходима выработка умения адекватной оценки двухмерного изображения на экране монитора.

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты