Инструменты для эндовидеохирургии. Продолжение

Эндотомы

Эндотомы представляют собой разновидность микрохирургических скальпелей, описанных ранее. Рабочие части эндовидеохирургических ножниц представляют собой уменьшенную копию общехирургических инструментов.

Зажимы

В связи с конструктивными особенностями рабочих частей зажимы подразделяют следующим образом:

1. По величине угла раскрытия рабочих частей:

— с открывающейся одной губкой (односторонние);
— с раскрывающимися двумя губками (двухсторонние);
— с раскрывающимися тремя губками.

2. По форме рабочих частей:

— прямые;
— изогнутые влево;
— изогнутые вправо.



3. По структуре рабочих поверхностей:

— с мелкой поперечной насечкой;
— с крупной поперечной насечкой;
— окончатые (кишечные).
— ложечные с углублениями овальной формы (рис. 103).

Ретракторы

Одним из важнейших условий успешного выполнения оперативного вмешательства с помощью эндовидеохирургического метода является хороший обзор операционного поля и комфортные условия для действий дистанционными манипуляторами. Для смещения или отодвигания внутренностей (петель тонкой кишки, края печени) применяют ретракторы разных конструкций.

Дистанционный манипулятор может быть снабжен комплектом сменных зажимов.


Рис. 104. Эндовидеохирургические ретракторы:
а — угловой; б — лепестковый; в — проволочный.


Ретракторы, используемые в эндовидеохирургии, подразделяют на следующие виды:

1. Угловые.
2. Лепестковые.
3. Проволочные.
4. Т-образные (рис. 104).

Диссекторы

Обычно используют эндовидеохирургические диссекторы двух видов:

1. Изогнутые.
2. Прямые (рис. 105).

Для работы дистанционными манипуляторами необходимо соблюдать следующие условия:

1. Расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного действия должно соответствовать приблизительно половине длины тубуса дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений рукояток. Нарушение баланса между «экстракорпоральной» и «интракорпоральной» частью введенного инструмента способствует возникновению «рычажного» эффекта, нарушающего прецизионность движений рабочих концов инструментов.

2. Угол наклонения оси операционного действия между основным рабочим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен соответствовать 65- 75°.


Рис. 105. Изогнутые (а) и прямые (б) эндовидеохирургические диссекторы.


Особенности гемостаза при выполнении оперативных вмешательств с помощью эндовидеохирургического метода

В зндовидеохиругии применяют следующие методы остановки кровотечения:

1. Лигирование (клинирование) кровеносных сосудов.
2. Высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани.
3. Лазерный гемостаз.
4. Медикаментозный гемостаз.

Способы клипирования сосудов

Для механического пережатия кровеносных сосудов приме­няют наложение клипс (скобок) с помощью хирургического степлера или клипс-аппликатора (рис. 106,107).


Рис. 106. Инструменты для наложения клипс (скобок) на сосуды (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]):
а — хирургический эндостеплер, в котором используются П-образные скрепки; б — клипс-аппликатор со скрепками в форме буквы «V».


Кассеты с сосудистыми скрепками белого цвета, а «кишечные» кассеты — голубого. Клипсу с помощью скрепочного аппарата накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда.

Клипируемый сосуд должен быть расположен в средней части просвета клипсы.


Рис. 107. Клипирование брыжейки червеобразного отростка с помощью степлерааппликатора (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).


Основные принципы работы сшивающих аппаратов В 1908 г. Хумер Хюльтль создал первый в мире хирургический степлер для желудочной хирургии. Этот аппарат весил 3,2 кг, а для его подготовки к работе требовалось более 2 часов. В 1921 г. Аладар фон Пету сконструировал первый широко используемый хирургический сшивающий аппарат.

С 50-х до 80-х гг. XX века безусловными лидерами в разработке конструкций сшивающих аппаратов являлись ученые СССР. Ими были разработаны более 200 вариантов моделей сшивающих хирургических аппаратов. До настоящего времени принцип их работы не претерпел существенных изменений. Части аппаратов для механического шва (клипирования)

Аппараты для наложения механического шва (клипирования) состоят из следующих элементов:

1. «Магазина», представляющего собой скобу с пазами, оснащенными толкателями. Внутрь пазов вставляются П-образные скрепки для прошивания тканей.

2. « Приемного устройства», также состоящего из скобы с небольшими углублениями для загибания концов П-образпых скобок.

3. Замка, позволяющего соединить обе части аппарата и зафиксировать их в определенном положении.

4. Устройства, приводящего в движение толкатели.

После того, как участки тканей, подлежащих прошиванию (клипированию), помещаются между «магазином» и принимающим устройством, рабочие части аппарата соединяются, скрепки выталкиваются из гнезд, прошивают ткани и концы их загибаются. Таким образом происходит скрепление тканей в полном соответствии с тем, как соединяются листы школьной тетради. Работа сшивающего аппарата принципиально ничем не отличается от степлера.

Использование аппаратов позволяет добиться следующих преимуществ:

1. Ускоряется выполнение оперативного вмешательства.
2. Уменьшается его трудоемкость.
3. Повышается качество наложения швов.
4. Уменьшается зона асептического воспаления в зоне шва.

К недостаткам, сопровождающим применение аппаратов для наложения механического шва, относятся следующие:

1. Для применения такого аппарата требуется более широкий доступ.

2. Сшивающие аппараты не имеют механизма «обратной связи», что затрудняет их применение на различных стадиях патологического процесса. При соединении тканей с толщиной меньше расчетной, механические швы не обеспечивают достаточной прочности. При сшивании отечных тканей скрепки не проходят всю толщу тканей, приводя к несостоятельности швов.

3. Зарядка «магазина» аппарата скрепками весьма трудоемка и утомительна.

Для устранения этих недостатков в настоящее время в аппараты внесены следующие конструктивные изменения:

— Применяются разовые кассеты, уже заряженные скрепками.
— Скрепки изготавливаются из самого прогрессивного материала — титана.
— Все функции аппарата автоматизированы, что исключает как несанкционированное срабатывание устройства, так и повреждение им соседних тканей.
— Аппараты полностью отвечают требованиям эргономики (большая часть элементов конструкции изготовлена из пластических масс).
— Каждый аппарат снабжен набором скрепок, что позволяет подобрать их величину для разных тканей.

Характерным элементом большинства эндовидеохиругических операций является использование степлеров для наложения скрепок на полые органы (основание червеобразного отростка, шейку желчного пузыря, маточную трубу). Формирование петель и затягивание лигатур на кровеносных сосудах выполняется с помощью дистанционных манипуляторов.

Наряду с клииировапнем для остановки кровотечения может быть применен метод лигирования сосудов.

Петли перед затягиванием узлов могут формироваться как экстракорпорально, так и ннтракорцоральпо (рис. 108).

На рис. 109 представлены различные варианты низведения скользящих петель, сформированных экстракорпорально:

— с помощью палочки Виноградова (1);
— с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с последующим низведением (2);
— с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4);
— с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость.


Рис. 108. Предварительное образование треугольника в процессе формирования интракорпорального узла рабочими частями дистанционных манипуляторов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л. , Ковшова М. В., 2002 [5]).
а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы.

1. Правый инструмент фиксирует правую часть нити, левый — левую (1).

2. Левый инструмент укладывают сверху на правую часть нити так, чтобы получился треугольник, сторонами которого являются левый инструмент и обе части нити (2).

3. Правый зажим сверху проводят в образовавшийся треугольник (3).

4. Левый зажим перемещают по направлению «к себе».

5. Раскрывают концы правого зажима, освобождают правую часть нити, после чего концы зажима смыкают.

6. Правый зажим перемещают по направлению «к себе», за счет чего конец нити извлекают из образовавшейся петли (4).

7. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой нити; затягивают узел.


Рис. 109. Способы низведения скользящих петель (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]) .


Наложение, скрепок и клипс обеспечивает аффективный и надежный гемостаз.

Использование швов и завязывание узлов для этой цели менее целесообразно:

1. Наложение швов и завязывание узлов во время лапароскопии — сравнительно трудоемкий процесс.

2. Использование даже полимерных хирургических нитей не исключает возможности развития перифокального воспа

Высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани для остановки кровотечения включает:

1. Каутеризацию с помощью монолярных и биполярных электродов.
2. Лазерное воздействие.

Применение монополярных и биполярных электродов при использовании электрохирургического метода должно производиться по ранее описанным правилам.

Крючковидный электрод (хук) в умелых руках — универсальный инструмент, позволяющий быстро и эффективно сочетать разделение тканей с остановкой кровотечения.

Коагуляция сосудов состоит из следующих этапов:

1) выделение сосуда;
2) коагуляция проксимального участка;
3) коагуляция дистального участка;
4) пересечение сосуда.

3. Медикаментозный гемостаз используют в качестве дополнения к основному методу остановки кровотечения. Для этого в область хирургического вмешательства с помощью иглы для пункции вводят препараты, обладающие сосудосуживающим или гемостатическим действием — вазопрессин, терлипрессин, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, транексамовую кислоту, этамзилат. Гидродиссекция

Наряду с рассечением тканей с помощью ножниц или электрокаутера в видеоэндохирургии возможно применение гидродиссекции — жидкостной сепарации. Показаниями для проведения гидродиссекции являются спаечная болезнь, а также необходимость создания дополнительного пространства между патологической тканью и неизмененной поверхностью органа. Гидродиссекцию осуществляют тонкой струей физиологического раствора, направленной локально в область хирургического вмешательства с высокой скоростью и давлением не менее 400 мм рт. ст. Иглу для гидродиссекции вводят между разделяемыми тканями на глубину 3-5 мм через один из дополнительных троакаров под визуальным контролем.

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты