Инъекционные рассасывающие, анестезирующие и некоторые другие средства рефлекторной терапии

Несмотря на то что для многих синдромов заболевания характерны двигательные и вегетативные расстройства, а также признаки выпадения в чувствительной сфере, важнейшей чертой его является боль. С нею связывают и вторичные синдромы, в частности, мышечный спазм, который, в свою очередь, усугубляет боль. Отсюда стремление врача порвать порочное кольцо: боль — мышечный спазм — боль (GalliH., ScharllM., 1954;AtzenhoferH., MathisA., 1962;Огиен-ко Ф.Ф., 1970).

При этом зачастую целесообразно прервать это кольцо отнюдь не в начальном звене. В этом смысле, но лишь как некую гиперболу, можно принять высказывание V.Janda (1979): лечить там, где больно, — лечить напрасно. В остром периоде важнейшим условием лечебного процесса является покой в сочетании с улучшением кровообращения двигательного сегмента и его нервных элементов (РиМ V., 1924; Goldwait J., 1937; Ferrand J., Debaile R., 1956; deSezeS., 1956; Newport J. etal, 1957; SicardA., 1959;CyriaxJ., 1961; Uibe P., 1961; Hensor M., 1965; Jenker F., 1980).

Этой же цели служат эпидуральные блокады, которые обеспечивают орошение лекарственными веществами корешка (пораженного или не пораженного, но проводящего болевые импульсы от рецепторов соответствующего позвоночного сегмента). J.Cyriax (1945) подчеркивал значение анестезии дураль-ного мешка и манжетки, смещаемых и травмируемых грыжей диска. Вводимый в достаточных количествах раствор распространяется через межпозвонковые отверстия дистально в область сплетений и ствола седалищного нерва (StoekelW., 1910; Кутоманов П.Я., 1924; Пребаскин И.А., 1925; Резник И.С., Березко Л.П., 1955). С тех пор, как F.Catelin (1903) предложил введение лекарственных веществ в эпиду-ральное пространство через сакральный канал, подобное лечение анестетиками при поясничных болевых синдромах стали применять весьма широко (Кутоманов П.Я., 1924; Шамбуров Д.А., 1928; Диканский М.А., 1928; Кулаков В.Ф., 1952; Агте Б.С., Хохлова B.C., 1952; Смородинская И.С., Рубаха А.С., 1954;СаруханянВ.О., 1955; Ирхо Р.С., 1954; Цайг Б.А., Алексеева А.П., 1958; Ravault P., MaiterpierreJ., 1960;Canale L., 1963; Бабчинцер С.А., 1966; Перельман И.М., 1968; Прохорский A.M., 1971; Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971; Романов В.К., 1971; Фарбер М.А., 1975; Филиппович Н.Ф., 1977 и др.).

Хороший эффект отмечали при введении 10 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5 мл 1% прокаина или дикаина в разведении 1:3000. В смесь добавляют одну ампулу витамина Bi или Bi2, или комплекс группы В в препарате векотон (1,0-2,0), 25-75 мг гидрокортизона или, что еще более эффективно, 1-2 мг дексаметазона, 10 000 ЕД пенициллина. Нестероидные гормоны при их эпидуральном введении дают быстрый эффект при болезни Бехтерева (Engelman E.G. et al., 1977). Лучше вводить раствор не через сакральное отверстие, а на уровне пораженного сегмента перидурально. В связи с тем, что емкость перидурального пространства 150-350 мл (Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971), а вводимый раствор здесь мало распространяется (Хаит А.Б., Купчик Б.М., 1959; Мейерович СП., Благодатский М.Д., 1971; Благодатский М.Д. с соавт., 1973), некоторые авторы предлагают вводить большие объемы раствора.

Г.А.Марголин и Е.В.Зеленцов (1985) вводят 7-10 раз перидурально по два раза в неделю следующую смесь: 0,5% раствор тримекаина — 70 мл, химотрипсина — 10 мг, дексаметазона — 4 мг. Химотрипсин, который через раз чередовался с 64 УЕ лидазы, вводился с целью рассасывания эпидуральных спаек и фрагментов грыжи диска. Если после введения 10-15 мл ощущается значительное сопротивление дальнейшему введению жидкости, следует заподозрить отек эпидуральной клетчатки и не увеличивать количество раствора, сохраняя, однако, достаточную дозу гидрокортизона — до 75 мг. М.А.Фарбер (1985) рекомендует смесь для перидуральной блокады: 0,5% раствор новокаина (20 мл) + 1 мл румалона. Считают эффективным введение папаина и лидазы при спаечных процессах в позвоночный канал перидурально, т.е. через межостистые промежутки (Мейерович С.И. ссоавт., 1973;Фарбер М.А., 1975). При хроническом лептоменингите и при эпидурите эти вещества вводили даже субарахноидально (!) и перидурально одновременно (Чаплыгин В.И., 1973). Эпидуральное введение лидазы рекомендует и Н.М.Маджидов (1966).
Пункция перидурального пространства производится на уровне рубцового процесса или пораженного сегмента. В положении больного на животе очень медленно (1 мл за 1 минуту) перидурально вводится раствор папаина в количестве 3-5 мл. Применяется 0,01-0,005 сухого препарата, фермент разводят 0,25% раствором новокаина. Благодаря медленному введению фермента достигается некоторая инфильтрация рубцово измененной эпидуральной клетчатки на уровне эпидурита.

При эпидуральном введении лидазы в шприц набирается 10 мл 0,25% раствора новокаина, 64 УЕ лидазы и через 3-5 минут после их введения в эпидуральное пространство инъецируют следующую смесь: 20-30 мл такого же раствора новокаина с 300 мкг витамина Вп и 25 мг гидрокортизона. Через 25 дней процедуру можно повторять. При соблюдении такой техники С.И.Мейерович и соавт. (1973) не наблюдали осложнений, описанных ранее В.И.Чаплыгиным (1972): ни менингеальных, ни местных болевых реакций, ни поражений отводящего нерва. По мнению М.А.Фарбера (1975), высокий эффект дает и введение одного лишь витамина В12 (100-1000 мкг).

Мы изучили на препаратах топографо-анатомические особенности отверстия S[ и убедились в удобстве производить перидуральные блокады через это отверстие (Попелянский Я.Ю., 1998). Наиболее эффективна такая блокада при локальном перидурите и поражении корешка Si в этом месте.

Разработана также и методика перидуральной инъекции новокаина и гидрокортизона на шейном уровне (HackethalK., 1954; Thierry-Mieg J., 1961; Михельсон СВ. с соавт., 1969; Гутлин Н.А., 1970). В положении больного сидя его голову максимально наклоняют вперед. По средней линии, от верхушки остистого отростка Cvi к основанию Суп делается укол обычной «рекордовской» иглой, проходимость которой хорошо проверена. Игла надета на шприц, наполненный воздухом. Средняя глубина вкола (37-38 мм) заметно отличается в случае пикнического или крайнего астенического типов сложения пациента. Первые 3 см преодолеваются одномоментно, после этого каждый миллиметр продвижения иглы контролируется пробой на упругость воздушного пузырька в шприце, наполненном воздухом. Как только игла проходит желтую связку, поршень, не встречая сопротивления воздушного пузырька, легко проваливается. Продвижение иглы дальше прекращается. Проводятся пробы на спонтанное истечение ликвора.

Если его нет, в перидуральное пространство нагнетают 10-15-20 м3 воздуха и делают контрольные снимки (больной сидит у вертикальной бленды, боком к ней, снимки производятся горизонтальным лучом). Убедившись по данным перидурографии, что игла находится в перидуральном пространстве, в него вводят 50-75 мг гидрокортизона. Инъекции повторяют 4-5 раз с перерывами в 4 дня. Хотя процедура в основном безопасна, если игла не протыкает оболочки спинного мозга, следует помнить о возможном при этом ме-нингизме. Иногда сразу же после вкола иглы и введения контрольной дозы воздуха в момент «проваливания» поршня возникает острая сердечно-сосудистая слабость. Приступ легко купируется кофеином (20% — 1,0 подкожно). Целесообразно вводить кофеин и до манипуляции, а после нее на 2-3 часа укладывать больного на кушетку.

Для введения иглы в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие мы рекомендуем коленно-локтевое положение больного. Следуя пальцем по гребню крестца вниз, доходят до ощутимого углубления, которое соответствует крестцовому отверстию. По краям отверстия прощупывают бугорки. Иглу длиной 7-8 см вкалывают у верхнего края сакрального отверстия под углом 18-20° к оси позвоночника. Когда игла попадает в канал, о чем можно судить по исчезновению сопротивления, ее опускают до горизонтальной линии и осторожно проталкивают дальше, но не более 5-6 см, т.к. на расстоянии 7 см начинается уже дуральный мешок. Прежде чем производить вливание, проверяют, не попала ли игла в вену или дуральный мешок (вынимают мандрен); если этого не случилось, на иглу насаживают шприц с вводимой жидкостью и впрыскивают последнюю под легким давлением. Процедура может быть почти безболезненной, если соблюдать два условия: 1) пользуясь тонкой иглой, предварительно анестезировать кожу и фиброзную пленку сакрального отверстия; 2) вводить анестезирующий раствор прерывисто по 2-3 мл. Как только при этом всякий раз больной сообщает о появлении ощущения распирания, на 40-60 с прерывать введение раствора.

Процедуру, в зависимости от лечебного эффекта, можно повторять несколько раз с перерывами в 2-4 дня. Специальных противопоказаний, не считая непереносимости вводимых лекарств, к данному виду лечения нет. Предостерегающие указания мы нашли лишь в работе J.Young (1945): сакроспинальные инъекции якобы предрасполагают к образованию грыжи диска. Показания же определяются сущностью процедуры: воздействием на корешки, анестезией, отбуханием и, в особенности, блокированием рецепторов пораженных позвоночных сегментов. Кроме того, вводимый раствор, если он поднимается достаточно высоко, проникает через межпозвонковые отверстия в забрюшинное пространство, омывая соединительные ветви и пограничный ствол (Cathelin F., 1903; Франкенберг Б.Е., 1947). В случаях локальной болезненности и других данных в пользу расположения секвестра грыжи диска или других перидуральных источников ирритации в области первого крестцового отверстия мы в этом месте и проводим перидуральную блокаду. Это место у большинства пациентов легко прощупывается (да и определяется на рентгенограмме) в 2,5 см кнаружи и ниже межостистого промежутка Ly-Si.

Разработана методика введения гидрокортизона с новокаином и на шейном уровне (Hackethal K.H., 1954; Михельсон СВ., Чайковский М.Н., 1967; Гутлин Н.А., 1970). Больной сидит после введения иглы в межостистую связку CVI-VII на 3 см. Дальнейшее продвижение плавное, с пробой на упругость воздушного пузырька и заканчивается с прекращением его сопротивления. Установив отсутствие вытекающего ликвора, врач нагнетает 10-15 см2 воздуха и после рентгенографического подтверждения положения иглы в перидуральном пространстве в него вводят 50-75 мг гидрокортизона. Процедура в основном безопасна, но в случае сердечнососудистой слабости в момент «проваливания» поршня ее купируют подкожным введением 1 мл кофеина.

Появление относительно малотоксичных и мощных анальгетиков — синтетических опиатов (фентанил, дропери-дол) послужило поводом для их внедрения в практику пери-дуральных блокад (Радченко В.А., Продан А.И., 1987). Представлялась ценной особенность их действия: сохранность чувствительности и супраспинальных влияний (Юдель-сон Я.Б. с соавт., 1990). Наиболее стабильное обезболивающее действие дает дипидолор: 15 мг (2 мл), растворенные в 7 мл физиологического раствора, вводят в течение 5 минут. При недостаточно устойчивом эффекте инъекцию можно повторить через день.

Т.к. блокирование рецепторов является важнейшим фактором в патогенезе некорешковых болей, в один ряд с интравертебральными блокадами следует поставить экстравертебральные с воздействием на капсулы межпозвонковых суставов и близрасположенные желтые связки. Описываемые Ю.Д.Смирновым (1973) «паравертебральные блокады» по существу и есть блокады рецепторов многораздельных мышц и суставных капсул, а не корешков, расположенных впереди от суставов. Эффект блокад также говорит о выключении не корешков (отсутствие соответствующих симптомов выпадения), а рецепторов, что ведет к обезболиванию и уменьшению патологических мышечных и других рефлексов. Рекомендуют вводить в 2-3 точки по 4-5 мл блокирующего раствора.

По-видимому, авторы, наблюдавшие хороший эффект от такого рода «паравертебральных блокад», добивались успеха в случаях, когда одна из инъекций обеспечивала блокаду капсулы межпозвонкового сустава (Русецкий И.И., Попов Н.И., 1936; Моисеев Д.В., 1942; Марков ДА., Бреус Е.Г., 1951). Прощупав болезненный сустав, мы обычно блокируем только его. Игла продвигается до плотной суставной капсулы и вводится 2 мл 2% раствора новокаина, обычно с 0,5 или 0,25 мл гидрокортизонацетата или аналогичного по действию препарата. Инъекции повторяют через два дня на третий, всего два-три раза. Предпринимались и попытки введения 0,5-0,7 мл смеси гидрокортизона с новокаином в межпозвонковые суставы с артрографическим контролем (Feffer Н., 1956; Авакян А.В., 1973; Радченко В.А., Продан А.И., 1987; Jackson R. et al, 1988; Helling Т., Zee С, 1989).

Уменьшение поясничных болей отмечено в 29-50% у наиболее пожилых и долго болеющих. О более значительном эффекте сообщили В.А.Радченко и А.И.Продан (1987). К инъекционным воздействиям на пораженный позвоночный сегмент относятся и блокады межостистых связок при синдроме Бааструпа. Наиболее эффективна при этом такая последовательность: вводят в межостистую связку 7-8 мл 0,5% раствора новокаина, затем 1 мл верографина (обычно 76%), а затем снова 1-2 мл новокаина (Селиванов В.П., 1973, 1986). Т.к. при паравертебральном введении жидкость не попадает в венозное русло позвонка и практически не воздействует на многочисленные внутрикостные рецепторы, некоторые авторы предпочитают внутрикостные блокады остистых отростков (Протасов В.Я., 1970; Варфоломеев А. Р., 1971; Янковский Г.А., 1982).

После определения наиболее болезненного отростка пояснично-крестцовой области послойно до надкостницы обезболиваются мягкие ткани 5-10 мл 0,25% раствора тримекаина. Затем на костный выступ устанавливают конец внутрикостной иглы и легким постукиванием молоточком по головке иглу вводят на 1,0-1,5 см в костную ткань. Контролем расположения иглы в сосудистом русле костной ткани служит возможность свободного набирания в шприц крови. Не менее эффективно введение лечебной смеси в заднюю ость подвздошной кости. Ее пропунктировать любой внутрикостной иглой технически намного легче, чем остистый отросток. Эта блокада особенно показана при сочетании корешкового и пириформоперонеального синдромов. Это объясняется богатством анастомозов между сосудами костей таза и позвоночника и, повидимому, существенным участием внутрикостных рецепторов таза в рефлекторных механизмах этих синдромов. ГЛ.Соков (1988) рекомендует следующую смесь: 8-10 мл 2% тримекаина, 0,5-1,0 мл десказона 2-4 мг, 1 мл витамина Вп, 1 мл 1% димедрола и 6-10 мл аутокрови в качестве пролонгатора (кровь берут из костной ткани внутрикостной иглой). Содержимое шприца перемешивают в течение 30 секунд до полного гемолиза эритроцитов и получившейся смесью проводят блокаду. Следует, естественно, учитывать не только анестезирующее, но и рефлекторное воздействие процедуры. Подобный же эффект Г.А.Янковский (1982) получал при внутрикостном введении физиологического раствора.

В связи с господствующими представлениями о поражении корешков как основном элементе данного заболевания, чуть ли не любую паравертебральную блокаду, даже подкожную, рассматривали как средство воздействия на корешки. Разрабатывались и методики истинной корешковой блокады (Gemen E., 1963). W.Beyer (1960) предложил инфильтрацию пораженного корешка новокаином и предни-золоном. Предлагались и блокады симпатического ствола (Reischauer F, 1949; Кузнецов А.С., 1963; Gemen E., 1963; Богородинский Д. К. с соавт., 1969; Гиммельфарб А.Л., Попелянский Я.Ю., 1972). Они оправданы не только при вазомоторных, но и при нейродистрофических синдромах.

Импульсы, поступающие по симпатическим нервам, в нормальных условиях поддерживают трофику, а при чрезмерной своей интенсивности нарушают ее (Сперанский АД., 1936; Боровский М.Л., 1952). Об этом можно судить и поданным С.В.Аничкова и И.С.Заводской (1970): ганглполитики и барбитураты, предотвращающие дистрофию, повышают скорость внедрения аминокислоты, т.е. ускоряют синтез белка в дистрофически пораженном органе (понижая ре-синтез белка в здоровом органе).

Кроме общеизвестных методик разовой симпатической блокады, применительно к больным остеохондрозом ГА.Марголин (1990) предложил методику длительной прерывистой блокады II поясничного симпатического ганглия. После введения 10-15 мл 1% раствора новокаина через тот же канал вводят толстую иглу внутренним диаметром 1,2-1,5 мм, а через ее просвет — хлорвиниловую трубку. Фиксируют этот микроирригатор к коже и через него водят два раза в день по 6-10 мл 0,5% или 1% раствора новокаина. Такой 10-дневный курс дает значительное улучшение в случаях выраженных болей вегетативного оттенка.

В неврологической практике нашли распространение блокады зон вне позвоночника и корешков. В связи с представлениями об «ишиасе» пытались вводить новокаин в седалищный нерв (мучительно болезненные и малоэффективные блокады по Ланге), по точкам подкожных ветвей седалищного нерва (Judovich В., Bates W., 1954; Гордиенко А.И., 1957). До того как были разработаны вопросы некорешковых — рефлекторных — синдромов остеохондроза, нацеленные поиски адекватных зон новокаиновых блокад, естественно, были направлены на нервные стволы. Эмпирически или на основании других концепций нащупывались и пути воздействия на рефлекторные механизмы. Так, М.А.Аствацатуровым (1932) была предложена методика внутрикожных новокаиновых инъекций по Шлейху, основывавшаяся на концепции отрицательной реперкуссии. М.А.Фарбер (1975) обосновал целесообразность добавления к 10 мл раствора новокаина 500 мкг витамина Ви. Методика внутри-кожных блокад оказалась популярной не только в силу ее простоты, но и благодаря ее относительной эффективности, которая выше в острой и ниже в хронической стадии. По мнению А.К.Подшибякина (1957), Е.С.Вельховера (1972, 1986), зоны Захарьина-Геда требуют лечебной стимуляции в целях повышения защитных механизмов лишь при наличии гиперестезии и высокого электрокожного потенциала (выше 20 мкВ). Гипестезические же зоны сравнивают с белыми флагами сдающихся крепостей: подобные зоны свидетельствуют о слабости защитных механизмов кольцевых систем «кожа — лежащие глубже органы».

В настоящее время внутрикожные блокады имеют больше историческое значение, ибо незачем блокировать зоны отраженной («иллюзорной») боли, когда можно нередко с большим успехом воздействовать на зоны, генерирующие болевые импульсы, включая вторичные — «триггерные» — пункты. О высокой эффективности блокады мышечных уплотнений писали многие клиницисты (Platte E., 1911; Нипеке V., 1928; Brav E., Sigmund Н., 1945; Kellgren Г., 1941; Mennele J., 1945; Kelly М., 1947; Judovich В., Bates W., 1954; SteindlerA., 1955; HackettG., 1956; Schmitt A., Kienie G, 1966; Gillete H., 1966; Kraus H.,1970; Смирнов Ю.Д., 1973; Бобрик B.A., 1974). Утверждают даже, что с эффектом такой правильно проводимой процедуры не может сравниться никакая другая, включая введение морфия (Travell J., Travell W., 1964). После блокады через несколько минут исчезают болезненность и боль, увеличивается объем, а вскоре и сила движений в инфильтрированной мышце. Болезненное напряжение мышцы, по мнению упомянутых авторов, почти всегда исчезает если не после первой, то после второй процедуры. Одновременно исчезают спонтанные боли и улучшается моторика. М.С.Рицнер (1979) рекомендует длительные внутримышечные инфильтрации лечебно-анестезирующей смеси в несколько зон. Следует учесть, что новокаиновая блокада приводит и к деполимеризации полисахаридов фас-циальных отрогов, охватывающих нервные стволы и сосуды.

В течение многих лет мы пользуемся блокадой мышечных уплотнений новокаином или тримекаином в сочетании с гидрокортизоном (Третьяков В.П., 1975; Иваничев ГА., 1975; Заславский Е.С., 1976; Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1971, 1972, 1976; Кадырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). При этом, в отличие от других авторов (Милитарев Ю.М., 1964; Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1975 и др.), не всегда добивались достаточного эффекта, особенно когда оставался клинически актуальный вертебральный очаг. Здесь еще раз уместно напомнить гиперболу VJanda: лечить там, где больно, — лечить напрасно. Однако целесообразность данного вида лечения сомнения не вызывает. Следует учитывать и возможные осложнения (Зулкарнеев Р.А., 1973). Инъекция в целях минимальной травматизации тканей должна проводиться тонкой иглой (лучше №0425), количество раствора не должно превышать 1-1,5 мл (гидрокортизона — не более 0,25-0,5 мл). Обычно мы ограничиваемся двумя-четырьмя инъекциями (через один-два дня) в одно уплотнение. Если указанный курс не дает эффекта, лечение следует прекратить.

Действие гидрокортизона состоит в торможении экссудативной и значительном ослаблении пролиферативной фаз воспалительного процесса, что проявляется в уменьшении синтеза коллагеновых волокон и задержке образования рубцово-склеротических разрастаний соединительной ткани. Однако в фазе выраженных пролиферативных изменений гидрокортизон не оказывает заметного эффекта и не уменьшает выраженности этих проявлений. Отсюда довольно частые неудачи терапии. Имеются наблюдения о высокой эффективности блокад по китайским точкам 0,5-5% раствором новокаина. Инъекционная игла вводится на ту же глубину, что и при китайской методике (Вайсборд Н.Г., 1962).

Впечатление о недостаточных лечебных результатах блокады мышечных уплотнений, так называемых триггерных зон, складывалось тогда, когда она проводилась без достаточной оценки клинических проявлений нейроостеофиброза, а методика понималась как «инъекции новокаина в болевые точки» (ДинабургА.Д., 1967). Между тем речь идет о патогенетически обоснованной терапии, направленной на устранение патологических импульсов из мышечных узлов Корнелиуса, Мюллера или Шаде, болезненных мест прикрепления тканей к костным выступам, болезненных связок и апоневрозов. То же касается и других зон ирритации, например, вершины вывихнутого конца скользящего ребра.

Вводят новокаин с гидрокортизоном или же делают операцию резекции по Холмсу. Уменьшается бомбардировка функционально измененных сегментарных аппаратов и из зон нейроостеофиброза. Соответствующую динамику биоэлектрической активности проследил F.Elliot (1944), а в нашей клинике — В.П.Третьяков (1975); спонтанная электрическая активность исчезает на 1,5-2 часа. Все это неизбежно сказывается на рефлекторном синдроме, реализующемся через те же сегментарные и супрасегментарные аппараты. Оценка лечебного воздействия блокады зон нейроостеофиброза, таким образом, может быть дана лишь с учетом концепции о рефлекторной природе синдромов остеохондроза, о роли проприо-, экстеро- и интероцептивных импульсов в формировании указанных синдромов. С этих позиций следует оценивать и химическую, и физическую природу блокирующих веществ.

Многие авторы пользовались как для эпидуральных, так и для периферических блокад не новокаином, а физиологическим раствором (Schlesinger Е., 1908; Осипов В.П., 1911; Смыслов ГГ., 1935; Brav E., Sigmund H., 1941; Шамбуров Д.А., 1950; Travell J., 1950; Sola A., Williams R., 1956). Положительный эффект объяснялся механическим действием — разрывом спаек, сдавленней нервных стволов, «вымыванием» альгогенных гуморов и др. В главе 4 мы частично коснулись значения электролитного состава веществ, вводимых в мышечные уплотнения. Было подчеркнуто, что гипертонический раствор поваренной соли превращает нормальную мышечно-фасциальную структуру в генератор патологических импульсов (на этом и основывалось вызывание склеротомных болей у волонтеров). Новокаин, как известно, в слабых концентрациях (до 0,5% раствора) является не только анестетиком, но и слабым раздражителем. В больших концентрациях новокаин оказывает и деструктивное влияние на рецепторы (Сперанский А.Д., 1935; Вишневский А.В., 1936). Раздражающий эффект был доказан рефлекторным воздействием на сердце, аппликаций новокаина — на органы брюшной полости (Кирзон М.В. с соавт., 1951), сенсибилизирующим действием новокаина на нервный субстрат (Правдич-Неминская Т.В., 1964) и усилением электрической активности брюшных мышц у различных больных в первые 1-5 минут после блокады (Лившиц А.В., 1963).

Наступающее вслед за возбуждением падение электрической активности объясняют действием новокаина на нервные проводники. Применение изотопных индикаторов показало, что новокаин, в отличие от других индикаторов, подавляет потенциал действия, не изменяя потенциала покоя и сопротивление мембраны (Ходоров Б.И., Беляев В.И., 1965). Таким образом, новокаин, в отличие от других парабиотиков, не нарушает молекулярной структуры мембраны, не деполяризует ее. Он способен проникать в липоидные слои мембраны, взаимодействуя с ее «натриевыми каналами» и препятствуя повышению ее ионной проницаемости при возбуждении. Вытесняя ионы калия из мембраны, он переводит систему, переносящую ионы натрия, в инактивированное (рефрактерное) состояние. Клеточная мембрана как бы фиксируется в состоянии покоя, она становится устойчивее к раздражителям, деполяризующему действию избытка ионов калия.

Препятствуя повышению ионной проницаемости, новокаин ослабляет и воспалительные реакции, отек. Препарат снижает возбудимость мышц и способствует изменению их биоколлоидного состояния. Новокаи-новая блокада вызывает и увеличение секреции коры надпочечника. Влияние блокирующих факторов крайне многозначно. Отсюда и выбор их, начиная от замораживающих и раздражающих веществ и кончая анестетиками. Среди последних пользуются новокаином, тримекаином, дикаином.

Предлагались различные блокирующие смеси: платифилин 0,02; пахикарпин 0,35; димедрол 0,15; 0,5% раствор новокаина 200,0 (Кузнецов А.В., 1963); упомянутая выше смесь новокаина (с витамином Вп); пантопон 0,1; антипирин 5,0; новокаин 1,0; раствор карболовой кислоты 0,25% — 100,0. Блокады повторялись или ежедневно, или через 1-2 дня, по несколько раз. Н.А.Гавриков, Н.В.Сафонов с соавт. (1976) рекомендуют смесь, названную ими «кортан»: 0,5% гидрокортизон + 12,5% анальгин. М.С.Рицнер (1979) предложил смесь следующего состава: новокаин 0,5% — 100,0; гидрокортизон 0,25; витамин Вп — 1000 мкг; папаин — 0,002; димедрол 1% — 1,0; кофеин 20% — 0,5. Раствор вводится капельно в несколько мышц одновременно, всего за 1-2,5 часа 15-25 мл по 15-25 капель в одну минуту. Е.З.Неймарк и соавт. (1978, 1984) рекомендуют внутривенно капельно вводить смесь: 0,25% раствор новокаина — 100-200 мл, гидрокортизон — 25 мг, витамин В12 — 100 мкг, 0,1% раствор атропина — 0,5-1,0 мл. В «триггерные пункты» авторы вводят 2-3 мл аутокрови. Для пролонгирования действия внутрикостных блокад новокаином предлагают добавлять в смесь желатин (Поляков Г.А., 1980).

Инъекционные блокады мышечных уплотнений почти не имеют противопоказаний. Все же приходится учитывать непереносимость новокаина, а также факт травматизации зон нейроостеофиброза инъекционной иглой.

В какой мере нежелательна такая частая травматизация участков нейроостеофиброза, можно судить по методике выявления латентных «триггерных пунктов». Если они не проявляются спонтанными болями при пальпации этих уплотнений, достаточно ввести иглу, как они заявляют о себе местной отраженной болью (Travel! J., 1955; BruggerA., 1967; Simons В., 1976). Частые инъекции в одни и те же участки мышц чреваты возможностью инфильтратов, инъекционных дистрофий (Талантов В.В., 1974). Эксперименты, проведенные в нашей клинике, показали, что в участках частого воздействия иглы усугубляются дистрофические процессы. Здесь преобладают волокна с высокой сукцинатдегидрогеназной активностью. У контрольных животных с тем же экспериментальным остеохондрозом, которым для лечебного воздействия на такие же дистрофические очаги были использованы вместо инъекций аппликации лекарственных препаратов с димексидом, площадь дистрофических нарушений оказалась значительно меньше. Кроме того, инъекционная методика не всегда свободна от опасности возникновения инфекционного гепатита, СПИДа. Отсюда поиски безынъекционных методик введения лекарств. М.М.Гунер (1976) в целях предотвращения инъекционных микротравм вводил в болевые зоны новокаин с помощью безыгольного инъектора — от 10 до 40 инъекций за сеанс, т.е. по 0,1 мл, суммарно до 4 мл.

В целях воздействия на те же рефлекторные механизмы через кожные рецепторы пользуются и раздражающими средствами — йодопастой (Розенталъ С.К., 1945; Понизовская A.M., 1957), пчелиным и змеиным ядами (Бирбраир Л.Б., 1940; Зиньков М.Л., Тользина А.С., 1957; Антонов И.П., Болдина Н.А., 1958; Владимирова К.Ф., 1959; Соколов ИМ., 1959; Перцуленко В.А., 1961; Приходько В.И., 1967; Крупник Б.Ю., 1970; Лубянский Э.А., 1994). Лечебный эффект пчелиного и змеиного ядов, включая и препарат випратокс, определяется не одним лишь раздражающим действием. В малых дозах яд действует ганглиоблокирующе на симпатические узлы и стимулирует гипофизонадпочечниковую систему. Это касается и методики пчелиных ужалений.

Судя по высокому проценту улучшений и особенно по значению методики как противорецидивной (Приходько Б.И., 1967), показания к ее применению с учетом различных форм и стадий заболевания должны быть изучены специально. Ужаления рекомендуются в зоны болезненности (см. инструкцию МЗ СССР от 15.03.1953 г. по апитерапии), первые сеансы (после биологической пробы переносимости яда) — 3 ужаления, последующие — по 7-10, лучше по активным или «точкам воздействия» (Подшибякин А. К, 1955). На курс противорецидивного лечения рекомендуется 6 сеансов через 2-3 дня, всего 30-40 ужалений. Побочные явления, наблюдающиеся иногда, ограничиваются тошнотой, повышением температуры (явления эти преходящи). Назначают и высушенные корни имбиря, содержащие эфирные и жирные масла. Их применяли лишь внутрь в качестве пряности. В последнее время И.П.Антонов и Г.Г.Шанько (1981) стали пользоваться при умеренных поясничных болях корнем имбиря в виде компрессов из сухого порошка, смоченного теплой водой или спиртовой настойкой. По мнению авторов, такие компрессы могут иногда заменить физиотерапию.

Более широкое распространение нашли безынъекционные методы введения новокаина с помощью аппликаций димексида (диметилсульфоксида, СгНбБО).

Это вещество впервые синтезировано А.М.Зайцевым в Казани в 1867 г. Почти через 100 лет появились первые сообщения о его использовании в медицине, главным образом при травматических и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата и частично при вертеброгенных заболеваниях нервной системы (Rosenbaum E., Jacob S., 1964; Rivadeneyra F., 1965; Villarino E., 1965). Впервые примененный в нашей стране дерматологами, препарат обнаруживает противовоспалительное и противоотечное свойства, довольно быстро проникает через кожу и слизистые, усиливая действие других лекарственных веществ (Рахманов В.А. с соавт., 1968).

По данным Л.С.Митриковского (1971), длительность аппликации димексида с другими лекарственными препаратами свыше 4 часов способствует 100% проникновению в кровь и равномерному распределению между всеми органами лекарственных препаратов. Но и экспозиция от 1 до 2 часов способствует проникновению от 1/3 до 2/3 всего лекарства. Д.И.Пронив и О.С.Сиротина (1972) применили его для лечения «пояснично-крестцового радикулита» у больных с изменениями в позвоночнике «типа деформирующего спондилеза, остеохондроза, дискоза». Хотя дифференцированная оценка эффективности при подобной нозографической неопределенности затруднена, болеутоляющее действие препарата при поражениях периферической нервной системы было установлено.

Мы в нашей клинике воспользовались димексидом в качестве «проводника» новокаина через кожу. Учитывая возможность дерматитов при продолжительных аппликациях (Rivadeneyra F., 1965), мы сочли целесообразным ограничиваться 60-90-минутной аппликацией-экспозицией, достаточной для блокирующего эффекта. Смесь состоит из 2-4% раствора новокаина (2/3) и димексида (1/3). Сюда же, в зависимости от особенностей синдрома, добавляются и другие вещества. Вместо новокаина могут быть использованы тримекаин, пиромекаин и другие анестезирующие вещества. Некоторое количество приготовленной смеси наливается в блюдечко, в которое опускаются марлевые салфетки. Смоченная салфетка пинцетом накладывается на соответствующую область и покрывается сверху целлофаном, а затем туго забинтовывается.

Была установлена высокая эффективность данной методики при различных синдромах остеохондроза (Веселовский В.П., 1975; Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1976; Хабиров Ф.Ю., 1977; Кухнина Т.М., 1977; Ибрагимова М.Ю., 1978).

Однако при длительном применении препарата у лиц с явлениями раздражения кожных покровов иногда возникают негрубые явления дерматита (вследствие разрушения тучных клеток и освобождения гистамина). Поэтому мы предпочитаем линимент или анестезирующую мазь с димексидом. Она в некоторой степени позволяет сочетать механическое действие (массаж при втирании) с обезболивающим. Экспериментально доказано, что имеет место неспецифическое влияние на рецепторы, которое ликвидирует артериальный спазм, тканевой ацидоз, лимфо- и веностаз, оно активирует противосвертывающую систему (Толстоногова В.Н., 1956; Бородулин Ю.Д., 1989).

Хлорэтиловые блокады относят к средствам того же ряда. Это относится и к орошению другими быстро испаряющимися хладоагентами, например, флюорометаном. Метод обеспечивает, благодаря резкому охлаждению кожи, полную блокаду всех рецепторов. Некоторые авторы, как уже упоминалось, даже считают такое лечение методом выбора при миофасциальных болях (Travell J., Simons D., 1983) на фоне растяжения мышцы. Изучение действия хладоагентов, в частности, хлорэтиловой блокады (Фукс Т.А., Калина Т.П., 1941; ШпаковскийД.Ф., 1950; ЛауцевичусЛ.З., 1967), показало, что уже в первые 10 секунд кожа охлаждается до -10°С. Для анестезии достаточно +11-12°С, а для восстановления чувствительности кожных рецепторов требуется температура +21-23°С. Известно, что при охлаждении тканей до +4° прекращается венозный, а при 0°С — и артериальный кровоток (Тихомиров Н.А., 1961).

Оледенелая кожа — прекрасный теплоизолятор; нижележащая подкожная клетчатка и кожа на расстоянии 1 см от корочки сохраняют нормальную температуру, и только в период согревания замерзшей кожи, когда охлажденная венозная кровь устремляется в окружающие ткани, температура подкожной клетчатки в течение 5 минут слегка понижается (на 2-3°). Мышцы же сохраняют свою нормальную температуру, и лишь в случаях появления фасцикуляций они слегка согреваются. Таким образом, в первый период блокады в течение одной минуты и более создается очаг анестезии в лишенном кровообращения участке (а вокруг него — зона гиперемии; также и до побеления кожи наблюдается ее покраснение, т.е. расширяются капилляры, а артериолы, наоборот, сужены, поэтому температура гиперемированной кожи низкая).

Рефлекторно, как и при других видах сегментарного воздействия, формируются сосудистые и мышечные дистонии в зонах локальных мышечных гипертонусов. В свою очередь, эти санированные мышечные зоны перестают быть источником патологических моторно-висцеральных рефлексов. С другой стороны, сдвиги в кровообращении в коже, клетчатке и мышцах (рефлекторная гиперемия в последних, гиперемия в коже вслед за редуцированным кровообращением в ней) приводят к усилению тканевого обмена. В момент блокады, как следует из экспериментальных данных Л. З.Ла-уцевичуса (1967), уменьшается проницаемость сосудов подкожной клетчатки, но она увеличивается в сосудах печени, почек, миокарда, селезенки, а также (хотя и в меньшей степени) в мышцах.

Увеличению проницаемости гистогематического барьера способствует, видимо, и то, что после прекращения орошения хлорэтилом быстро расширяются поверхностные капилляры кожи за счет образования активного гистамина. Вряд ли остаются безответными подкожные тучные клетки, выделяющие серотонин.

Согласно наблюдениям J.Travell (1952), Л.З.Лауцевичуса (1967), хлорэтиловые блокады дают такой же эффект, как и воздействие новокаина на перевозбужденные участки в мышцах при введении его непосредственно в болезненные узелки. Исходя из этого, можно было бы полагать, что данный вид лечения более всего показан при хронических — нейродистрофических — синдромах. Между тем Л.З.Лауцевичус (1967), как и С.М.Шершевер (1953), В.В.Копкина (1959), наблюдали положительный эффект лишь при острых поражениях, главным образом при люмбаго. Еще Л.О.Даркшевич (1907), H.Kraus (1953), а затем С.А.Щеглов (1941), Ю.Д.Бородулин (1958), В.П.Котельников (1989) ставили более широкие показания. Отношение к методу во многом определяется способом его применения, а последний определяется и пониманием сущности воздействия. Если рассматривать его как временную анестезию кожи, оно может быть поставлено в один ряд с внутрикожной новокаиновой блокадой (Аносов Н.Н., Писарева Н.А., 1951).

Сравнительное ЭМГ исследование поясничных многораздельных мышц при хлорэтиловой блокаде и при новокаинизации ближайших мышечных уплотнений показало, что хлорэтиловая блокада в первые 5-6 минут часто обостряет боль и увеличивает на 15-30 мкВ амплитуду биоэлектрических колебаний многораздельных мышц. В последующем же, как и от локального тепла, наступает уменьшение болей и снижение биоэлектрической активности в течение 1-1,5 часов. Блокирующий эффект новокаина наступает быстро и остается в течение 2-3 часов (Третьяков В.П., 1975). Между тем можно было полагать, что замораживание должно оцениваться как-то по-другому. Процедура изменяет состояние ацидоза и других гуморальных показателей тканей, сказывается на вазомоторах и т.д. Верно, что холод вначале не блокирующий, а раздражающий фактор. Эффект, однако, зависит от методики замораживания. G.Gammon и I.Starr (1941) показали, что интермиттирующее воздействие холода приводит к устранению глубинной боли по механизму контрирритации, а не выключения. Методика хлор-этилового орошения сводится к следующему: струю хладоагента направляют прерывисто, ритмично (несколько секунд — пассы, несколько секунд — перерывы) под углом примерно 30° к поверхности кожи. Распыление проводят не более чем в три слоя. Орошать следует до состояния «инея», а не до ледяной корочки. Сразу же после процедуры следует согреть кожу, лучше всего горячими тампонами.

Можно, как уже упоминалось, завершить эту процедуру все усиливающимися поглаживаниями с последующим разминанием мышечных уплотнений и контрольными упражнениями. Эффект обезболивания и расслабления мышцы наступает часто после одной или нескольких процедур. Применяют также локальную дозированную гипотермию с помощью гипотермических термоэлектрических аппаратов типа «Ятрань» (Немчинова Т. Г., 1992); проводят 5-10 сеансов в режиме +2-4° с экспозицией 15-20 минут. К процедуре холодового воздействия больной должен быть психологически подготовлен, мышцы следует максимально расслабить. По мнению С.М.Шершевера (1953), во время процедуры следует совершать активные движения. Близкий эффект может быть достигнут, если заменить холодовое орошение струей горячей воды. В последние годы стали пользоваться камерой сухого жара, применяют местную — на поясницу — финскую баню (Дун А.Е., 1984) в течение 25-30 минут при температуре 80-90°С.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)