Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвоночника

До недавнего времени вертебрологическая помощь несла в себе излишний, порой неоправданный консерватизм или осуществлялась на уровне паллиативных операций в объеме ляминэктомии, заднего спондилодеза пластинами, проволокой, костными трансплантатами, разработка новых технически совершенных имплантатов, внедрение новых методов диагностики, возможности анестезиологического обеспечения, позволяющие выполнять многоэтапные операции, позволили пересмотреть подходы к лечению травм позвоночника.

В период с 2004 по 2006 год в отделении пролечено 196 больных с травмами позвоночника. Из них оперативному лечению подверглись 120 пациентов. При нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника у 6 больных нами применена внешняя фиксация в Гало - аппарате, различные виды нателового (6 больных) и межтелового (4 больных) спондилодеза в том числе пористым никилидом титана. При нестабильных неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника 54 больным выполнена редукция, корпородез аутокостью и передний спондилодез пластинами. В 50 случаях при нестабильной осложненной травме грудного и поясничного отдела позвоночника - переднебоковая декомпрессия спинного мозга, корпородез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости при ранее выполненной транспедикулярной фиксации или передний спондилодез пластинами ("МедБиотех", Зет-плейт). В двух случаях, осложненных травматическим спондилолистезом, выполнена редукционная транспедикулярная фиксация с межтеловым корпородезом кейджами.

Системы для транспедикулярной фиксации и переднего спондилодеза ("МедБиотех", Зет-Плейт) позволяют выполнить репозицию, редукцию и совершенную стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента. Тем не менее, у хирургов еще возникают вопросы в плане стратегии лечения пострадавших с повреждениями позвоночника. Мы полагаем что, пострадавшие с повреждением спинного мозга должны быть оперированы немедленно (произведена декомпрессия) после установления факта компрессии. В первые сутки необходимо выполнить операции у больных без повреждения, но при угрозе вторичного повреждения спинного мозга (переломо-вывихи и нестабильные переломы позвонков). При стабильных переломах операция выполняется после необходимого обследования и подготовки больного.

Оптимальным методом декомпрессии является тот, при котором подход к субстрату компрессии выполняется со стороны сдавления спинного мозга. По нашим данным, в 98,6% случаев этот субстрат располагался кпереди от спинного мозга. Ляминэктомию, еще применяемую нейрохирургами при передней компрессии спинного мозга, мы считаем порочной операцией, так как удаление задних стабилизаторов позвоночной колонны добавляет заднюю нестабильность к имеющейся при переломах тел передней, что усиливает компрессию спинного мозга, а главное - не устраняется субстрат компрессии. При этом у большинства больных не отмечается регресса неврологического дефицита. Вместе с тем, в ряде случаев из-за тяжелого состояния пациента передний доступ осуществить было невозможно, в таком случае нами применялась непрямая декомпрессия путем лигаментотаксиса при транспедикулярной фиксации. Однако операции декомпрессии всегда чреваты нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента, поэтому операции стабилизации вертебральной колонны являются обязательными. В настоящее время транспедикулярная фиксация является наиболее эффективным методом стабилизации позвоночника.

Транспедикулярная фиксация применена нами при свежих неосложненных нестабильных повреждениях (переломы, переломовывихи) грудного и поясничного отделов позвоночника, при застарелых неосложненных повреждениях грудного и поясничного отделов с посттравматическим кифозом и нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента в качестве второго этапа после переднего корпородеза, а также при свежих и застарелых осложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника с повреждением содержимого позвоночного канала в сочетании с декомпрессией спинного мозга.

Полагаем, что применение транспедикулярных систем позволяет выполнить коррекцию деформации в любом направлении при захвате малого количества сегментов, надежную фиксацию, обойтись без внешней иммобилизации и сократить сроки лечения. Транспедикулярная фиксация при нестабильных повреждениях позвоночника должна сочетаться со стабилизацией вентральных отделов позвоночника, а в случаях дефицита мышечной массы и гипотрофии мышц спины следует отдать предпочтение передним доступам. Операции на вентральных отделах позвоночника достаточно травматичны, однако оправданы, так как применение конструкций для переднего спондилодеза в большинстве случаев позволяет достичь полноценной декомпрессии, обеспечивает хорошую стабилизацию и исключает необходимость задней фиксации.


Овчинников А.А., Тырсин Л.Д., Прейс В.В., Гурьянов A.M., Павловичев С.А., Макаров Д.И.
ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия" Росздрава, Муниципальная городская клиническая больница № 4, г. Оренбург