Хирургическая тактика при оскольчатых переломах грудных и поясничных позвонков

Оскольчатые переломы позвонков составляют до 60% всех тяжелых нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов и нередко сопровождаются вертебро-медуллярным конфликтом, неврологическими расстройствами и требуют проведения различных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.

Цель работы - определить оптимальную хирургическую тактику при оскольчатых переломах грудных и поясничных позвонков с использованием современных технологий.

Наш опыт основан на наблюдениях за 538 пострадавшими с оскольчатыми переломами грудных и поясничных позвонков, оперированных в спинальном центре БелНИИТО с 2000 по 2005 год с применением различных хирургических технологий. Средний возраст пациентов составил 35,2 лет. Повреждения грудного отдела (Th5-Th10) наблюдались у 35 (6,5%), грудопоясничного (Th11-L2) у 396 (73,6%), поясничных сегментов (L3-L5) у 99 (18,4%) и многоуровневые у 8 (1,5%) больных. Неврологические расстройства диагностированы в 385 (71,5%) случаях и по шкале Frankel распределялись следующим образом: плегии конечностей (А и В) - 136 (24,8%), различной степени выраженности парезы (С и Д) - 249 (46,3%) и без неврологического дефицита (Е) - 153 (28,4%). Абсолютное большинство пострадавших с неврологическими нарушениями оперированы в остром периоде травмы по экстренным показаниям.

Методы исследования: клинический, лучевой диагностики (рентгенография, миелография, КТ и МРТ до- и в послеоперационном периоде). Характер повреждения и степень неврологических расстройств определялись по классификациям, соответственно, F. Denis (1983) и Н. Frankel (1969).

Хирургические технологии. Основные нейротравматологические принципы лечения пострадавших - ранняя и полноценная декомпрессия спинного мозга, коррекция травматической деформации, прочная фиксация поврежденного отдела позвоночника. В зависимости от характера и степени выраженности повреждения костно-дисковых структур и вертебро-медуллярного конфликта выполнялись различные одно- и двухэтапные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из дорсальных и вентральных хирургических доступов с применением современных технологий, в том числе транспедикулярной фиксации (ТПФ).

Анализ результатов диагностики и накопленный опыт оперативного лечения пострадавших с оскольчатыми переломами тех грудных и поясничных позвонков позволил нам выработать оптимальную с нашей точки зрения хирургическую тактику при данной патологии. По нашим данным около 70% пострадавших с оскольчатыми переломами имеют только изолированный передний вертебро-медуллярный конфликт и нуждаются в проведении вентральных декомпрессивно-стабилизируюших вмешательств с первично стабильным спондилодезом без или с дополнительной задней стабилизацией транспедикулярной фиксации.

Одновременное повреждение и заднего опорного комплекса с комбинированным травматическим стенозом позвоночного канала встречается на различных сегментах до 30% (преимущественно оскольчатые переломы с ротацией и разрывом твердой мозговой оболочки - тип Д). В таких случаях первым этапом показано вмешательство из заднего хирургического доступа - задняя или заднебоковая декомпрессия спинного мозга, многоплоскостная репозиция с коррекцией деформации и транспедикулярная фиксация.

Следует отметить, что надежды на достижение полной или частичной закрытой реконструкции позвоночного канала (непрямая передняя декомпрессия спинного мозга за счет лигаментотаксиса) при выполнении репозиционно-стабилизирующих вмешательств с транспедикулярной фиксацией обоснованы только при условии целостности задней продольной связки на уровне поврежденного тела и диска. При взрывных и проникающих оскольчатых переломах с выраженным коллапсом тела, а также в случаях сохраняющегося переднего сдавления спинного мозга целесообразно вторым этапом осуществление корпородеза без или с переднебоковой декомпрессией. Качество выполненной декомпрессии спинного мозга и вмешательства подтверждаем КТ и МРТ в послеоперационном периоде. Предпочтение отдается костной аутопластике и современным видам первично стабильного металлоостеосинтеза тел позвонков титановыми имплантатами и транспедикулярной фиксацией.


Макаревич С.В., Зарецкий С.В., Петренко A.M., Бабкин А.В., Мазуренко А.Н., Бобрик П.А., Сацкевич Д.Г., Кандыбо А.А., Пустовойтов К.В.
Республиканский спинальный центр БелНИИТО, г. Минск