Эндопротезирование при поражении костей в области локтевого сустава

Эндопротезирование при опухолях, расположенных в нижней трети плечевой кости. При необходимости резецировать суставной конец плечевой кости и верхние суставные концы локтевой и лучевой костей может быть применен один из видов эндопротезов для локтевого сустава. Мы наблюдали больную с хондросаркомой нижнего конца правой плечевой кости, которая за 7 лет достигла больших размеров и резко ограничила движения в локтевом суставе. В четырех лечебных учреждениях Средней Азии и Московской области больной была предложена ампутация плеча, от которой она отказалась.


Рис. 36.10. Хондросаркома нижнего конца плечевой кости.
а — Хондросаркома; б — замещение эндопротезом локтевого сустава после выделения сосудистого пучка, плечевого и локтевого нервов, резекции плечевой, локтевой, лучевой костей и удаления опухоли; в, г — полное восстановление функции в локтевом суставе: отдаленный результат 25 лет.


Рис. 36.11. Гигантоклеточная опухоль нижнего эпифиза плечевой кости.
а — полное разрушение эпифиза плечевой кости; б — абластичная резекция, замещение дефекта эндопротезом. Эндопротез прикрыт тонкой пластинкой локтевого отростка, сохранено место прикрепления трехглавой мышцы и исключена возможность образования пролежня. Отдаленный результат 15 лет.


Из-за нависания опухоли над суставными концами локтевой и лучевой костей необходимо было одновременно с нижней третью плечевой кости резецировать верхние отделы локтевой и лучевой костей (рис. 36.10; 36.11).

Операция была разработана и выполнена С.Т.Зацепиным из двух доступов — заднего и переднего. Из заднего доступа от средней трети плеча и до верхней трети предплечья был выделен и отведен локтевой нерв, отсечены от задней, частично от внутренней и наружной поверхностей мышцы, а периостально выделена проксимальнее опухоли плечевая кость, а дистальнее — локтевая кость, от которой отсечено сухожилие трехглавой мышцы. Из переднего доступа на уровне плеча, локтевого сустава и верхней трети предплечья выделены плечевая артерия и вена, срединный нерв, а затем и лучевой. От передней, внутренней и наружной поверхностей опухоли отсечены мышцы, сухожилия двуглавой и плечевой мышц, после чего пилой Жигли перепилены плечевая, локтевая и лучевая кости. Опухоль абластично удалена. В дефект помещен эндопротез локтевого сустава, который фиксирован ко всем трем костям. Из-за некоторого укорочения эндопротез по разгибательной поверхности был перекрыт трехглавой мышцей, подшитой к локтевой кости лавсановыми нитями, проведенными через канал в кости, дистальнее шарнира локтевого сустава на 6 см, что обеспечило хорошую механическую защиту эндопротеза и хорошую функцию разгибания в локтевом суставе. Сухожилия двуглавой и плечевой мышц также были подшиты соответственно к локтевой и лучевой костям.

Постепенно у больной восстановился полный объем движений в оперированном локтевом суставе. После операции прошло 7 лет, рецидива опухоли нет. Можно рекомендовать эндопротезирование локтевого сустава при соответствующих показаниях. Поскольку вместе с опухолью иссекают и мышцы или они бывают атрофированы, а кожа истончена, возникающее укорочение позволяет лучше укрыть эндопротез и сшить мягкие ткани плеча с тканями предплечья.

Эндопротезирование как метод лечения больных с опухолями костей начал распространяться в конце 60-х и первой половине 70-х годов. В 1977 г. в Аргентине была издана книга «Cirugia de las fracturas y de los Reemplazos osteoarticulares», написанная Roberto H. Fabroni, Enrigue M. Ceballos и Jose R. Ramos Vertis, что по времени совпадает с нашими разработками и разработками в большинстве стран (Болгария, Франция, Германия, Англия, Швейцария, США). В вышеуказанной аргентинской книге описаны разнообразные варианты эндопротезов для замещения различных участков бедренной, плечевой костей до тотального замещения этих костей практически всех суставов. К настоящему времени разработано несколько сотен вариантов эндопротезов для пластического замещения как различных суставов, так и целых костей с прилежащими суставами, которые находят широкое применение в разных странах и разных клиниках. Успехи зависят от сохранности мышечно-связочного аппарата и восстановительной части операции.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых