Дорзальгии (грудные прострелы)

Подобно люмбальгиям и цервикальгиям, они бывают острыми и подострыми. Верхнегрудные дорзальгии редко обусловлены грыжей диска, остеохондрозом, чаще — блокированием межпозвонковых или реберных суставов в этой наиболее подвижной части грудного отдела позвоночника. Верхнегрудные прострелы обычно менее жестокие и острые, чем на шейном и поясничном уровнях. Они продолжаются от часов до нескольких суток.

Меньше, чем на других уровнях позвоночника, они связаны с движениями. При разведенных в стороны руках и скрещенных за шеей пальцах больного врач пальпаторно определяет блокированный ПДС — несближаемые или нераздвигаемые остистые отростки. Пальцы врача, плотно прижимаемые к симметричным ребрам больного, в момент глубокого вдоха нередко выявляют отставание ребра с одной стороны.

Наиболее часто устанавливается болезненность капсулы одного из верхнегрудных поперечно-реберных суставов. D.Frazer (1990) подчеркивает особую значимость одного верхнегрудного ПДС и даже пишет о «Тщ-синдроме»: боль, отсутствие суставной игры и мышечный гипертонус на данном уровне в сочетании со слабостью, парестезиями, вазомоторными изменениями в руке. Напомним в этой связи о болевых точках В.Г.Лазарева (1936) на данном уровне, о симпатических центрах бокового рога, что объясняет вегетативные проявления в руке. E.Schwarz (1972), E.Rychlikova (1975), H.Steinraken (1981, 1984) подчеркивают частоту блокад на уровне Тиму косто-вертебральных и косто-стернальных сочленений у больных с коронарной болезнью. Укажем, что сквозь расслабленную ромбовидную мышцу в этой области нередко определяется триггерный пункт в верхней задней зубчатой мышце. По данным R.Maigne (1975), при данном синдроме болезненность ощущается и на расстоянии.

Нередко формируется верхнеквадрантный вегетативный синдром (Заславский Е.С., 1975). Таков замыкаемый через звездчатый узел тригемино-пульмональный рефлекс (Hansen К., Schliak Н., 1962).

Среднегрудные дорзальгии возникают в области позвонков и ребер Tjv, Ту, Tvi. По наблюдениям H.Steinrucken (1984), наиболее часто ограничение подвижности определяется в сегментах Tni-iv и Ty-vi- Боли здесь характеризуются более четкими вегетативными компонентами. Крайне упорные, с неприятным эмоциональным оттенком, глубинные, мозжащие, иногда жгучие, они сопровождаются чувством утомления в ромбовидных и других мышцах межлопаточной зоны. На пораженном уровне часто определяется отставание соответствующего ребра при вдохе. Отмечается болезненность остистых отростков, капсулы поперечно-реберного сустава и, чаще чем при верхнегрудном поражении, курковой точки верхней задней зубчатой мышцы (совсем редко — ромбовидной). Это, как и верхнегрудная боль, склеротомный феномен. Не удивительно, что при раздражении нижнешейного диска боль иррадиирует и в эту зону.

Более важным приданной грудной локализации является участие симпатикуса. Вот почему боль не исчезает при новокаинизации нижнешейных корешков и очень часто прекращается надолго после новокаинизации звездчатого узла (Reischauer К, 1949; Maigne R., 1964). На этом уровне артроз сустава бугорка ребра характеризуется большими костными разрастаниями (Polgar F., Holmann Н., 1968 и др.), и можно допустить, что в асептико-воспалительный процесс капсулы сустава вовлекается часто и расположенный впереди нее симпатический ствол. Видимо, этот тип неприятных ощущений имел в виду М.И.Аст-вацатуров (1934, 1939), когда описывал так называемую нотальгию (от греч. «спина») — боль неприятного эмоционального оттенка и парестезии в спине. По представлениям тех лет, эти склеротомные боли рассматривались как следствие раздражения задних ветвей грудных нервов, как нечто родственное парестетической меральгии. На этом уровне при ранениях грудной клетки отмечались парестезии и остаточные боли как в грудной клетке, так и в голове (Русецкий И.И., 1948).

Нижнегрудные дорзальгии также бывают приступообразными или перманентными.

Чаще, чем в других отделах, боли при них иррадиирующие, опоясывающие, связаны с наиболее подвижными ребрами. Чаще, чем боли на первых двух уровнях, они сопутствуют плевролегочным заболеваниям, больше обнаруживают связь с глубоким вдохом, кашлем и другими рывковыми движениями грудной клетки. Пальпаторные и рентгенологические признаки поперечно-реберного артропериартроза не всегда совпадают с зонами неприятных ощущений больного.

При патологии нижнегрудного отдела в области Т|х-Ьц у 2/3 больных боли и болезненность ощущаются на расстоянии — в поясничной и даже крестцово-ягодичной областях («дорзальное люмбаго» по R.Maigne, 1975). При этом обнаруживаются болевые точки на гребне таза и чуть ниже. У больных с торакальными грудными синдромами находили болевые точки в области черепа: орбитальные Гринштейна, темпоральные Бирбраира (Табиева Б.К., 1980).

Дорзальгический синдром нередко развертывается последовательно: сначала — межлопаточная дорзальгия, позже — переднегрудной синдром. Дорзальгический синдром включает как нейродистрофические и мышечно-тонические, так и вегетативно-сосудистые проявления. Имеются сведения о таком вегетативном нарушении на уровне пораженных ПДС грудного отдела, как гипертермия (Гонгальский В.В., 1990). Разделить названные «тонические» и «дистрофические» рефлекторные механизмы вертебрального синдрома трудно. Это касается и экстравертебральных синдромов. Однако, пока нет более совершенных принципов классифицирования, это оправдано.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)