Дифференцированное и комплексное лечение остеохондроза и его синдромов

Обеспечила ли вертеброгенная концепция синдромов остеохондроза существенное повышение результатов соответствующего дифференцированного лечения сравнительно с приемами, применявшимися прежде, до появления данной концепции?

У некоторых клиницистов складывается впечатление, что такого существенного сдвига не произошло (Штульман Д.Р., 1972). Большинство исследователей, равно как и невропатологов поликлиник и медико-санитарных частей, придерживается противоположного мнения (при этом не может быть и речи о «моде» на новые диагностические и лечебные критерии — они уже испытаны временем). Так, комплексное лечение люмбоишиальгии с учетом ее различных форм обеспечивает значительное сокращение времени нетрудоспособности: 19,3±1,6 дня вместо 30,6+2,7 дня в контрольной группе. Эти наши данные согласуются с наблюдениями многих других авторов.

Приведем для примера сообщения A.White (1966, Канада): у получающих страховку больных остеохондрозом, лечившихся в реабилитационном центре, улучшение было отмечено в 42%, у лечившихся дома — в 16%. При проведенном в нашей клинике катамнестическом наблюдении лиц, получавших комплексное и дифференцированное патогенетическое лечение, выявлено значительное уменьшение числа рецидивов сравнительно с больными, получавшими обычное лечение (соответственно 0,7±0,2 и 1,8±0,3 раза в год). При арбитраже следует учесть трудности сравнительной оценки результатов лечения вертеброгенных заболеваний. Важное проявление заболевания — боль, оценка выраженности которой крайне субъективна.

Так, по анкетным данным, из 836 больных, лечившихся по поводу остеохондроза позвоночника в Лейпцигской ортопедической клинике, хорошие результаты отметили 74%. По данным же объективного обследования, о таком лечебном эффекте можно было говорить не более чем в 62% (Натарр О., 1966). Оценка результатов лечения и в первую очередь отношение к болевым ощущениям зависят от личности не только больного, но и врача, а также от психологической и другой обстановки, в которой проводится лечение. Важность индивидуальной психотерапевтической работы с больными данного профиля подчеркнута в ряде работ (Хорошко В. К., 1938; Pette НУ, 1953; Шамбуров Д.А., 1954; Губер-Гриц Д.С., 1960; Касатский В.В., 1964; Шустин В.А., 1966; Pearce J., Moll К., 1967; Сосюра Б.Я., 1954; Миненков В.А., 1971, 1973; Попелянский Я.Ю., 1995).

Эффективность лечения при корешковых поражениях предстает в разном свете в зависимости от методов ее объективизации. Выше мы приводили наши материалы: на определенном этапе лечения показатели кривой силы-длительности уже радуют несомненным положительным сдвигом (Гачев И.В. с соавт., 1966; Добрынин Н.А., 1967; Усманова А.И., 1971), когда электромиография доказательств еще не приводит (Усманова А.И., 1971). А когда интерференционная кривая представит, наконец, эти доказательства, исследование тем же методом, но с помощью вызванных потенциалов Н- и М-ответов еще будет огорчать отсутствием положительных сдвигов (Малахов И.С., 1975).

Боли при вертеброгенных заболеваниях уменьшаются, «притупляются» как от средств, патогенетически нацеленных на основной местный источник, так и от наркотиков и других средств более общего действия. При анкетировании в упомянутой выше Лейпцигской клинике сами больные считали наиболее эффективными средствами массаж, особенно подводный (85% опрошенных), что, видимо, во многом определяется рядом субъективных факторов. 29% пациентов предпочтение отдавали инъекционным процедурам. Субъективизм оценок эффективности лечения отмечается и со стороны врачей. Остеохондроз — заболевание ремиттирующее. Поэтому спонтанное улучшение, наступающее в течение определенного периода, может быть приписано действию лечебных средств. Большинство их при иных равных условиях оказывается более эффективным, как показали наблюдения нашей клиники, у больных до третьего-четвертого обострения. После данного «критического» периода те же средства обычно не столь эффективны (Авербух Э.М., 1974). М.К.Бротман (1967) считал, что указанная закономерность прослеживается при грязелечении: оно эффективно при первых (люмбальгических) проявлениях и менее эффективно в последующем при развитии корешковых поражений.

Об этом же говорят и данные ВА.Лису-нова (1970): по мере течения заболевания обострения становятся все продолжительнее, особенно при грыжах диска III стадии по Армстронгу. Эффективность даже такого метода, как хирургический оказывается высокой в большом проценте случаев, если ее оценивать на одном этапе (в первые месяцы после вмешательства и через 5 лет после него), и менее радостной, если оценивать в другие периоды, особенно через 3-12 месяцев после операции (Зайцев Е.П., 1971).

Основная же трудность массового изучения эффективности лечения больших групп больных остеохондрозом и его синдромов заключается в дефекте подбора контрольных групп обследуемых. При оценке десятков новых средств и приемов авторы часто обнаруживают преимущество испытываемого средства сравнительно с теми, которые применялись в контрольной группе. Однако для суждения об эффективности какого-либо средства, применяемого в основной и контрольной группах, требуется соответствующее сопоставление клинических признаков, а также стадий и этапов при каждой данной конкретной констелляции синдромов. Поэтому в подавляющем большинстве публикаций проценты улучшения, представленные авторами, требуют крайне осторожной оценки (мы не пользовались этими «процентами» при изложении эффективности различных методов лечения).

Столь же осторожно поэтому следует подходить к сравнительной характеристике эффективности различных лечебных факторов, например, бальне-офизиопроцедур и их комплексов. Так, Э.Д.Тыкочинская (1965), опираясь на многочисленные наблюдения, рекомендовала в хронической стадии ультразвуковую терапию и электрофорез, В.Г.Ясногородский (1965) советовал диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, а М.Ф.Малкин (1965) — грязевые аппликации и сероводородные ванны. В подострую же стадию автор применял при «радикулоальгиях» и «ишиальгиях» диадинамические токи или новокаин-электрофорез с сероводородными или радоновыми ваннами, а при «радикулитах», «плекситах» и «невритах» — тот же комплекс, но с диатермией вместо диади-намических токов. Все авторы докладывали о высокой терапевтической активности применявшихся комплексов.

При всей трудности оценки эффективности лечения остеохондроза в настоящее время существуют несомненные доказательства успехов вертеброгенной концепции, позволившей по-новому подойти к вопросам диагностики, профилактики и лечения. Эти успехи проявились в снижении заболеваемости по стране: 3-4 случая на 100 работающих после 70-х годов против 10 случаев на 100 работающих в 50-е годы. Индивидуальный анализ наблюдений также доказывает непосредственный эффект мероприятий, направленных на вертебральную или связанную с ней экстравертебральную патологию: больной сплошь и рядом заявляет сразу же об уменьшении или исчезновении болей на тракционном столе, при введении новокаина в капсулу межпозвонкового сустава пораженного сегмента, при введении новокаина в грушевидную мышцу и др.

Впечатление же о недостаточном уменьшении количества койкодней складывается из-за больных, концентрирующихся в крупных клиниках и отделениях.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)