Диагностика и лечение опухолей и опухолеподобных поражений костей у детей

Цель работы - выявление взаимосвязи клинико-рентгено-морфологических критериев и проведение дифференциальной диагностики кист и других поражений скелета, а так же выявление причин ошибок, осложнений и рецидивов при хирургическом лечении. Работа основана на изучении материалов 109 детей с кистозными поражениями скелета в возрасте от 2 до 15 лет. Основой при верификации поражений служили данные макро- и микроскопических исследований. Анализ материала каждой из кист проводился по двум признакам: первый - отсутствие, наличие или степень близости остатков ткани в кисте типа остеобластокластомы и второй - отсутствие или наличие в кисте "сотообразных" структур, свойственных "аневризмальным" кистам.

Первый признак имел градации: ткань типа остеобластокластомы, мелкие скопления многоядерных клеток и отсутствие всех элементов названной опухоли. Второй признак имел градации - кисты с наличием "сотообразных" структур и с отсутствием их. Данные морфологических исследований позволили разделить кисты на две группы: без признаков гигантоклеточной опухоли - простые кисты (70,5%) и с остатками опухолевой ткани (29,5%). При простых кистах рентгенологически очаги занимали поперечник метафиза с истонченной, иногда "вздутой" стенкой. Макро- и микроскопически они представляли однокамерные полостные образования, заполненные серозно-кровянистой жидкостью с тонкой соединительно-тканной выстилкой и не выраженными костными гребнями - остатками перестройки. Кисты второй группы обнаруживались в связи с переломами, болями, хромотой и деформацией. Рентгенологически очаги локализовались преимущественно в метадиафизах, нередко эксцентрически, с неравномерно "расширенной" костью.

Микроскопически поражений, полностью представляющих ткань остеобластокластомы, в нашем материале мы не выявили. В выстилке большинства кист обнаруживались остатки ткани, которую можно было отнести к остеобластокластоме. В 5 случаях (8%) имелись небольшие участки ткани типа гигантоклеточной опухоли, по своей структуре отличающейся от типичной остеобластокластомы более мелкими многоядерными клетками, удлиненными одноядерными элементами и повышенным развитием коллагеновых волокон. В 9 случаях (14,8%) выявлялись небольшие скопления многоядерных клеток и в 9 - "сотообразные" структуры. Выявлена прямая зависимость между наличием остатков тканей опухоли и "сотообразных" структур - она составляла 2/3 случаев, а кисты, содержащие скопления многоядерных клеток, - 1/4 и, наконец, без признаков опухоли при наличии "сотообразных" структур только в 1/15 случаев. Нельзя исключить, что эта группа кист, в том числе и "аневризмальные", относится к далеко зашедшей стадии инволюции остеобластокластом.

Клинико-рентгенологический анализ оперативных методов лечения кист проведен в 64 случаях. Операция "простой" экскохлеации, предпринята у 23 детей. Ошибки в выборе вмешательств обнаружены у 21, а осложнения - у 19. Наиболее частыми были: недостаточное удаление внутреннего слоя стенок кист и неполное заполнение полости кисты трансплантатами. Результаты лечения оказались хорошими у 12 больных, удовлетворительными - у 7, плохими - у 2-х. Большое число осложнений при операции "простой" экскохлеации костных кист, связано с тем, что она не является радикальной и не всегда создает оптимальные условия для репаративной регенерации в очаге поражения. Это затрудняет замещение трансплантатов костной тканью реципиента, а следовательно, способствует возникновению рецидивов. В 1968 году нами разработана операция - внутриочаговая резекция, суть которой заключается в более радикальном удалении очага поражения и тугом пломбировании полости трансплантатами в виде костной щебенки. Радикальное удаление патологической ткани достигается фрезами ЦИТО. При больших размерах очага с выраженным истончением костной стенки, необходимо внутриочаговую резекцию сочетать с краевой, а механической прочности добиваться введением осевого трансплантата. При внутриочаговой резекции в области метафиза бедра для сохранения прочности шеечно-диафизарного угла нами предложены силовые трансплантаты в виде "семафорной" пластики, заключающейся в проведении шеечного трансплантата через отверстие осевого. Хорошие результаты после внутриочаговой резекции были у 14 больных из 17.

Таким образом, простые кисты в 70,5% являются самостоятельным заболеванием. В происхождении остальных кист, в том числе и аневризмальной, нельзя исключить инволюцию остеобластокластомы. Операция экскохлеации костных кист не радикальна, причинами рецидивов являются технические ошибки. Операция внутриочаговой резекции с тугим пломбированием очага в виде костной щебенки, осевых трансплантатов и семафорной пластики отвечает принципам сберегательного и радикального оперативного вмешательства, активизирует репаративный остеогенез и замещение трансплантатов костной тканью реципиента.


Фищенко П.Я.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского