Осложненное прорезывание зубов

Прорезывание зуба — сложный процесс перестройки зубочелюстного сегмента и лицевого скелета в целом, вызванный формированием тканей зубного зачатка и клинически проявляющийся обнажением его коронки в полость рта.

Однозначного представления о механизме прорезывания зубов не существует. В данное время наиболее популярна теория, которая связывает прорезывание с внутренним давлением зубного зачатка, как основным фактором прорезывания. Подтверждением является наличие узкой полоски склероза костной ткани вокруг зубного зачатка.

Процесс роста зачатка, а в последующем и прорезывания зуба представляет собой результат взаимодействия двух компонентов единой системы. С одной стороны — костная ткань челюсти, с другой — комплекс тканей зубного зачатка. Важнейшим фактором, служащим пусковым механизмом для развития и прорезывания зуба, а также для роста альвеолярных частей является давление внутри зачатка. Это давление обусловлено синтетической активностью клеток ростковой зоны зачатка. Таким образом, внутри зачатка нарастает давление, передающееся на окружающую костную ткань и вызывающее ее перестройку. Испытывающая компрессию изнутри челюсть растягивается по внешнему контуру, а растяжение является фактором, стимулирующим рост кости.

При гистологическом исследовании зубного зачатка можно обнаружить, что его коронковая часть покрыта эпителиальным «капюшоном» (фолликулярной оболочкой), являющим собой остатки эмалевого органа, в последующем, после прорезывания, трансформирующимся в кутикулу зуба. В области корня эпителий подвергается редукции, за исключением отдельных участков (островки Малассе). После редукции эпителиального слоя (гертвиговское эпителиальное влагалище) в контакт вступают ткани мезенхимального происхождения и дают начало гистогенезу дентина (со стороны пульпы зуба) и цемента (со стороны костной ткани). По краю эмали в области эмалево-цементной границы эпителий фолликулярной оболочки плотно сращивается с тканями зуба, образуя в дальнейшем эпителий прикрепления и круговую связку зуба. По мере продвижения коронки зуба в направлении полости рта происходит рассасывание плотных соединительнотканных структур (костная ткань, собственная пластинка слизистой оболочки) и истончение слоя тканей, разделяющих эпителиальные выстилки полости рта и фолликулярной оболочки. После объединения базальных пластинок дальнейшее продвижение коронки приводит к формированию окна в базальной мембране, через которое эпителиоциты слизистой полости рта и фолликулярной оболочки вступают в соприкосновение. Клетки эпителия, лишенные связи с базальным слоем, быстро разрушаются. Дальнейшее продвижение зуба приводит к обнажению режущего края, рвущего бугра или жевательной поверхности (в зависимости от групповой принадлежности зуба) через расширяющееся окно в слизистой оболочке.

Изменение плотности и структуры тканей, располагающихся на пути прорезывания, может препятствовать нормальному течению процесса. Причем негативное влияние может оказать как увеличение плотности, так и ее уменьшение: эластичные ткани (рыхлая соединительная ткань), обладающие амортизирующими свойствами, не будут подвергаться резорбции. В результате не происходит обнажения в полость рта коронки зуба, прорезавшегося из костной ткани (коронка клинически не определяется) — клиническая ретенция.

Прорезывание передней группы зубов и премоляров имеет одно отличие — наличие молочного зуба-предшественника. Прорезывающийся постоянный зуб в ходе прорезывания вплотную прилежит к корням молочного, вызывая его остеокластическую резорбцию аналогично резорбции костной ткани. В момент достижения резорбтивной поверхностью уровня шейки зуба происходит нарушение зубодесневого соединения. Пролиферирующий эпителий прорастает под коронку молочного зуба, после самопроизвольного удаления которой кровотечение бывает минимальным. Так, отторжение молочного зуба на завершающих этапах уподобляется отторжению инородного тела.

Указания некоторых авторов на то, что причиной нарушения прорезывания зуба является неравномерная резорбция корней молочного предшественника, не вполне обоснованны. Движущим фактором прорезывания является активность ростковой зоны корня постоянного зуба. Тем не менее, коронковая часть зуба, частично сохранившая связь со слизистой оболочкой, может препятствовать нормальному прорезыванию или изменять его направление.

Коронка молочного моляра препятствует нормальному прорезыванию постоянного премоляра

Нарушение процесса прорезывания зуба приводит к изменению его положения по окончании формирования корня. Изменение положения зуба — дистопия — может сопровождаться обнажением его коронки в полость рта или зуб может остаться покрытым тканями (ретенция).

Факторы, вызывающие нарушение нормального течения процесса прорезывания, чрезвычайно многообразны. Условно их можно разделить на две группы.

1. Общие:
   • Нарушение обменных процессов (рахит).
   • Заболевания эндокринной системы (гормоны щитовидной, половых желез, соматотропный гормон и др.).
   • Пороки развития костной ткани (остеодисплазии, челюстно-ключичный дизостоз и др.).
2. Местные:
   • Нарушение закладки зубного зачатка.
   • Наличие сверхкомплектных зубов и одонтом.
   • Недостаток места в зубной дуге (макродентия абсолютная и относительная).

Пациентка с тортоаномалией центрального резца (а, б), вызванной наличием сверхкомплектного зуба (в, г). Проведено удаление ретенированного сверхкомплектного зуба (д, е, ж, з, и), что позволило осуществить ортодонтическую коррекцию верхнего зубного ряда (к)

В большинстве случаев развитие дистопии связано непропорциональностью протяженности альвеолярной части челюсти и суммы медиодистальных размеров коронок зубов. Поэтому зубы, прорезывающиеся позже других, в большей степени подвержены дистопии (клык, второй премоляр, третий моляр).

Дистопия зуба, прорезавшегося в полость рта, может проявляться нарушением его наклона в вестибулооральном направлении, разворотом в горизонтальной плоскости (тортоаномалия), изменением корпусного положения зуба, нарушение последовательности расположения зубов (транспозиция).

Формирование дистопии может происходить на следующих этапах:

1-й. Закладка зачатка зуба. В литературе встречаются такие экзотические случаи, как прорезывание зуба в проток подчелюстной слюнной железы. Объяснением такому пороку может служить общность источников и сходство сроков закладки железы и зачатков молочных зубов (Беркович С. И., 1980).

2-й. Прорезывание зуба в полость рта. Прорезывание позадистоящих зубов.

Дистопия является фактором, способствующим развитию кариеса и локализованных форм пародонтопатий. Причиной тому служит ретенция пищи и ухудшение условий для гигиенического ухода за данными зубами.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили