Хирургическое лечение припадков

У 20% пациентов припадки продолжаются даже при приеме ПСП. Многие из этих пациентов могут быть кандидатами для хирургического лечения.

Показания

Припадки могут быть тяжелыми, устойчивыми к медикаментозному лечению в течение ≈1 года и инвалидизирующими. Припадки считаются устойчивыми к медикаментозному лечению после двух попыток монотерапии высокими дозами ПСП и одной попытки политерапии.

Имеются 3 большие категории пациентов, подходящих для хирургического лечения:

1. частичные припадки:
2. височного происхождения: наибольшая группа кандидатов для хирургического лечения (особенно мезиальная височная эпилепсия, которая часто устойчива к медикаментозному лечению)
3. экстратемпорального происхождения
4. вторично генерализованные припадки: напр., Леннокса-Гасто
5. односторонняя мультифокальная эпилепсия с синдромом инфантильной гемиплегии

Диагностика

Всем больным должны быть осуществлена нейровизуализация для исключения опухоли, АВМ и т.д. В большинстве случаев локализовать очаг возможно с помощью неинвазивных методов.

Неинвазивные методы

МРТ: является методом выбора. Позволяет выявить асимметрию гиппокампа при мезиальном височном склерозе, который может вызывать комплексные парциальные припадки (КПП).

КТ: эпилептический фокус может накапливать КВ сразу же после припадка. В межприступном периоде может быть незначительное КУ на стороне фокуса.

Видео-ЭЭГ мониторинг: в большинстве центров проводится длительный предоперационный видио-ЭЭГ мониторинг госпитализированных пациентов для установления корреляции между инвалидизирующими припадками и соответствующими нарушениями электрической активности, а также для выявления эпилептического фокуса.

Позитронная эмиссионная томография: исследование в межприступном периоде с флуорин-18-деоксиглюкозой показывает зону гипометаболизма, совпадающую со стороной фокуса в височной доле у 70% пациентов с устойчивыми к медикаментозному лечению КПП (но она не показывает истинное место начала припадков). Полезна в тех случаях, когда сторону не удается установить с помощью МРТ и ЭЭГ.

Эмиссионная компьютерная томография одиночными фотонами: используется для демонстрации увеличенного МК во время припадка с целью локализовать место его возникновения. Сразу же после начала припадка вводят гексаметил-пропилен-амин-оксим технеция 99m. Само исследование можно провести в течение нескольких часов после этого.

Тест Вады: т.н. интракаротидный тест с амиталом. Позволяет определить доминантное полушарие (сторону, которая контролирует речь) и оценивает способность непораженного полушария самостоятельно обеспечивать память. Обычно используется у тех пациентов, у кого предполагается большая резекция.

Начинают с ЦАГ (можно производить в/в дигитальную субтракционную АГ) (ДСА) для оценки коллатерального перетока и для исключения персистирующей тригеминальной артерии. Наличие значительного коллатерального перетока является относительным противопоказанием для проведения исследования на стороне доминантного кровоснабжения (пациент может заснуть).

Тест Вады может быть совершенно неправильным при наличии АВМ со значительным кровотоком. Кроме того, часть гиппокампа может кровоснабжаться из системы заднего кровообращения, которая не выключается при введении препарата во ВСА.

Во время теста, если он производится по поводу предполагаемого хирургического лечения эпилепсии, обычно проводится мониторинг ЭЭГ. Во время наиболее глубокой анестезии будут наблюдаться дельта-волны.

Методика теста Вады

• объясните пациенту, что его может ожидать

• катетеризируйте ВСА: обычно начинают на стороне поражения

• пациент должен держать противоположную руку выпрямленной в воздухе

• быстро введите во ВСА 100-125 мг амобарбитала натрия (Amytal®). Эффект его действия проявляется практически немедленно, он начинает уменьшаться после ≈8 мин. Он может начать уменьшаться даже через ≈2 мин, если имеется АВМ со значительным кровотоком

• определите адекватность введения по состоянию двигательной функции поднятой руки (должна быть вялой)

• оцените состояние речи по тому, как пациент называет показываемые ему картинки. Он должен произносить названия громко и запоминать их

• оцените состояние памяти пациента, попросив его назвать возможное большее кол-во картинок через ≈15 мин после теста. Если при этом имеются трудности, попросите его отобрать картинки из группы картинок, которые ему еще не показывали

• повторите исследование на другой стороне (при каждой следующей инъекции следует использовать меньшую дозу Amytal)

Инвазивные методы

ЭЭГ с помощью инвазивных электродов

Риск инфицирования глубинных электродов106: 2-10%.

Корковые полосчатые электроды можно устанавливать через фрезевые отверстия.

Глубинные электроды можно вводить стереотактически. Глубинные электроды височной доли могут быть полезны при КПП, обычно для определения мезиотемпорального происхождения припадков. Также иногда используются лобные глубинные электроды. Риск ВМК составляет 2-3%.

Для установки субдуральной сетки электродов производят краниотомию. Это позволяет в некоторых случаях произвести картирование очага, после чего его удаление может быть произведено под общим обезболиванием без необходимости и/о картирования под м/а (полезно у детей и у пациентов с умственной отсталостью).

Хирурические соображения

Два основных типа вмешательств: резекции и разъединенияА:

А все приведенные операции только для припадков, устойчивых к медикаментозному лечению.

1. резекции
A. резекция эпилептического фокуса: более высокий шанс полного контроля припадков. Осуществляется в функционально незначимых зонах. Припадки должны иметь локальное начала (резекция не рекомендуется, если припадки имеют мультифокальное начало). Включает:
1. переднюю височную лобэктомию
2. амигдалогиппокампэктомию
3. неокортикальные резекции: особенно при аномалиях миграции нейронов
B. резекция очага при вторичной эпилепсии (напр., опухоли, АВМ, кавернозной мальформации и т.д.). В большинстве случаев фокус находится внутри или вблизи от образования, однако, некоторые структурные образования не являются причинами припадков. Если эпилептический фокус находится в височной доле, то контроль припадков лучше в том случае, если удаление образования дополнено амигдалогиппокамэктомией

2. разъединения: используются при поражении функционально значимых областей мозга или для разделения электрической активности двух мозговых полушарий
A. рассечение мозолистого тела: в тех случаях, когда наиболее влияющим на состояние больного типом припадков являются дроп-атаки или при наличии мультифокальных двусторонних фокусов
B. гемисферэктомия: для односторонних припадков при распространенном поражении полушария и выраженном контралатеральном неврологическом дефиците. Функциональная гемисферэктомия изолирует пораженную сторону с обеспечением ≈80% контроля за припадками (аналогично анатомической гемисферэктомии с сохранением базальных ганглиев, но с меньшим уровнем осложнений)
C. множественные субпиальные трансекции: для парциальных припадков, начинающихся в функционально значимых корковых областях. Кору рассекают с интервалами в 5 мм, тем самым прерывая горизонтальное распространение припадка, но с сохранением вертикально направленных функциональных волокон

Каллезотомия

Частичное или полное рассечение может быть наиболее эффективным при генерализованных больших двигательных припадках. Мало эффективна для простых или комплексных припадков. Положительный эффект установлен для:

1. частые эпизоды атонических припадков, при которых потеря постурального тонуса → падениям и повреждениям110 (70% уменьшение после каллезотомии)

2. возможно для генерализованных припадков с односторонним поражением полушария (напр., синдроме инфантильной гемиплегии); гемикортикальная резекция может быть более эффективна при этом типе припадков, в то время как каллезотомия может помочь при парциальных припадках. Примечание: «функциональная гемисферэктомия» рекомендуется по сравнению с «анатомической полной» гемисферэктомией для уменьшения кол-ва осложнений и летальности

3. некоторые пациенты с генерализованными припадками с определяемым, резецируемым фокусом

Анестезиологические соображения

Если должна быть произведена интраоперационная электрокортикография:

• под местной анестезией: единственными препаратами, которые можно использовать для анезстезии, являются наркотики (обычно фентанил) и дроперидол (компоненты препарата Innovar®)

• под общей анестезией: избегайте бензодиазепинов и барбитуратов

Интраоперационная электрокортикография

Может быть произведена с коры верхней височной и нижней лобной извилин. Также можно использовать глубинные электроды в область миндалины (3 см от полюса височной доли) и гиппокампа (5 см от полюса височной доли).

Можно вводить метогекситал (Brevitol®): следите за ↓ быстрой активности в области подозреваемого фокуса.

Интраоперационная корковая стимуляция

Для интраоперационного определения положения моторной полоски, чувствительной коры и речевых центров. Определение локализации на основании видимой анатомии ненадежно. Для определения речевого центра стимулируйте кору в то время, как пациент называет объекты, которые ему показывают на картинках (автоматическая вербализация, такая как счет, является сильной и может сохраняться). Оценивайте эффекты от полной остановки речи до парафазических ошибок.

Типичные параметры для постояннотокового генератора, использующего биполярный электрод, приведены в табл. 10-15. Если используется узел с изменяемым напряжением, начните с 1 вольта и постепенно повышайте.

Табл. 10-15. Параметры для постояннотокового генератора


Каллезотомия

Рассечение передних a мозолистого тела (МТ) (уменьшает риск сидрома рассоединения) может иметь преимущества по сравнению с полным его рассечением (спорно). Некоторые авторы рекомендуют производить рассечение МТ под контролем интраоперационной ЭЭГ до тех пор пока обычно регистрируемые бисинхронные разряды не станут асинхронными. Нет необходимости пересекать переднюю комиссуру. Обычно ее производят используя бифронтальную краниотомию с бикоронарным кожным разрезом.

Может привести к послеоперационному ↓ вербализации или акинетическому мутизму, который обычно разрешается в течение недель. Противопоказания: выраженные нарушения поведения и/или речевой дефицит могут возникнуть даже после частичного рассечения у пациентов, у которых представительства речи и доминантной руки находятся в противоположных полушариях («перекрестная доминантность»). Поэтому для всех леворуких пациентов рекомендуется проведение теста Вады.

Сагиттальные срезы МРТ прекрасно показывают степень рассечения МТ.

Синдром рассоединения

У пациентов с доминантным левым полушарием состоит в левосторонней тактильной аномии, левосторонней диспраксии (может напоминать гемипарез), псевдогемианопсии, правосторонней аномии на запахи, нарушении пространственного синтеза правой рукой, что приводит к трудностям при копировании сложных фигур, понижению спонтанной речи, недержанию мочи.

Чаще встречается при больших пересечениях МТ. Риск меньше, если сохранена передняя комиссура. Пациенты обычно адаптируются после 2-3 мес так, что могут нормально справляться с большинством ежедневным обычных обязанностей (нейропсихологическое исследование может показать наличие дефицита).

Височная лобэктомия

80% пациентов с медикаментозно устойчивыми припадками с определяемым фокусом имеют фокус в передней части височной доли. У многих пациентов наблюдается потеря нейронов и глиоз мезиальных височных структур. Поэтому может быть произведена стандартная резекция полюса височной доли (часто с амигдалогиппокампэктомией).

Пределы резекции (без значительного неврологического дефицита)

Имейте ввиду, что хотя следующие величины считаются в общем безопасными, существуют индивидуальные вариации и поэтому только и/о картирование может надежно определить локализацию речевых центров. Некоторые центры находятся вне верхней височной извилины. Следующие измерения произведены вдоль средней височной извилины:

• доминантная височная доля: можно удалить до 4-5 см. При чрезмерной резекции возможно повреждение речевых центров, которые нельзя надежно определить визуально

• недоминантная височная доля: можно резецировать 6-7 см. Небольшая избыточная резекция → частичной контрлатеральной верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии, а резекция 8-9 см → к полной квадрантоанопсии

Напротив, и/о электрокортикографию можно использовать для направленной резекции электрически измененных участков.

Резекцию следует осуществлять в субпиальном слое, чтобы избежать повреждения ветвей СМА.

Риски, связанные с хирургическими вмешательствами по поводу припадков

Основные риски связаны с:

1. удалением функционально значимых областей коры

2. повреждением белого вещества в зоне корковой резекции (проекционные волокна, ассоциативные волокна и/или комиссуральные волокна): наиболее частым дефицитом после височной лобэктомии является контрлатеральная (гомонимная) верхняя квадрантоанопсия (т.н. дефект типа «пирога в небе») в результате повреждения петли Мейера там, где волокна зрительной лучистости для верхнего поля зрения имеют слегка ростральное «огибающее» направление по отношению к полюсу височной доли

3. повреждение сосудов в зоне резекции → ишемическим нарушениям в зоне кровоснабжения: особенно сильвиевы ветви СМА во время височной лобэктомии или ветви ПМА при каллезотомии

4. повреждение близлежащих ЧМН: особенно III-го нерва во время гиппокампэктомии, там где он располагается медиально по отношению к намету

Ведение больных, которым проводится хирургическое лечение эпилепсии

В период диагностики: в то время, когда доза ПСП уменьшена, пациент подлежит постоянному наблюдению (если не находится в БИТ, то требуется 24-часовая сиделка).

Предоперационные назначения (операция по поводу припадков)

1. ↓ дозу ПСП, полностью прекратите за 1 д до операции
2. 10 мг Decadron® РО перед операцией, повторите РО или в/в утром перед операцией
3. если возникнут припадки: фенобарбитал 130 мг в/в (со скоростью <100 мг/мин)

Послеоперационные назначения (операция по поводу припадков)
1. для припадков в ближайшем ПОП (припадки «медового месяца»): необязательно давать препараты по поводу одного короткого генерализованного припадка, в остальных случаях осуществите соответствующую нагрузку фенитоином или фенобарбиталом

2. продолжайте дексаметазон (Decadron®) по 4 мг каждые 6 ч х1 нед, затем постепенно ↓ дозу х следующей нед (важно продолжить ↓ х всей нед)

3. ПСП продолжают 1-2 года даже, если после операции припадков не наблюдается

4. перед выпиской:
A. нейропсихологическое обследование
B. уровень ПСП в плазме
C. ЭЭГ

Исходы
(после резекции эпилептического фокуса)

Главным эффектом хирургического вмешательства по поводу припадков является урежение их частоты, однако, любое вмешательство может оказаться неэффективным.

Степень контроля за припадками обычно оценивают через 1, 3 и 6 мес после операции, а затем ежегодно. Послеоперационную МРТ обычно делают через 3 мес для оценки степени резекции. Большинство пациентов принимают ПСП в течение 2 лет после операции. Те из них, у кого за это время не было припадков, могут прекратить их прием.

Возобновление припадков в 90% случаев наблюдается в течение 2 лет, хотя оно возможно и более поздние сроки.

Результаты двухлетнего наблюдения за пациентами, которые продолжали принимать ПСП: 50% не имели припадков и 80% имели снижение их частоты более чем на 50%.

При височной лобэктомии в доминантном полушарии без интраоперационного мониторинга имеется 6% риск возникновения умеренной дисфазии. Значительные нарушения памяти наблюдаются в ≈2% случаев.

Гринберг. Нейрохирургия