Чрескостный остеосинтез аппаратами при лечении множественных переломов

Остеосинтез аппаратами открыл новые возможности в лечении множественных переломов [Никитин Г. Д. и др., 1976; Илизаров Г. А. и др., 1980; Швед С. И., Шагарев В. М., 1981; Seligson D., Роnе Н., 1982]. Малая травматичность и бескровность операции дают возможность осуществить достаточно прочную фиксацию отломков практически почти при любом состоянии пострадавших.

Аппараты или отдельные их секции применяют для фиксации костных отломков у пострадавших с политравмой, в том числе при множественных переломах костей одного сегмента конечности, двух или трех сегментов, а также при переломах костей таза.

Аппараты используют с целью предварительной фиксации отломков при тяжелой сочетанной травме, нередко это делают в комбинации с другими методами лечения.

В практике применяют для чрескостного остеосинтеза наружные стержневые фиксаторы, погружная часть которых выполнена в виде лопастных (ребристых) гвоздей или винтов, введенных через весь поперечник кости [Никитин Г. Д., 1976]. К наружным частям чрескостных стержневых фиксаторов крепят опорные и соединительные элементы (рис. 104).



Наиболее показано применение винтовых наружных фиксаторов в области проксимального отдела бедра, так как анатомические особенности его затрудняют обеспечение жесткой фиксации костных отломков посредством спиц, а большие дуги для крепления спиц требуют применения специальных ортопедических кроватей. Стержни вводят в подвертельную область бедренной кости по передненаружной поверхности. В месте введения стержневого костного фиксатора кожу прокалывают скальпелем, затем шилом (на 2 мм тоньше диаметра винта) формируют в поверхностном слое кости отверстие, в которое ввинчивают или вколачивают стержень-фиксатор на весь диаметр кости. К выступающим частям стержней жестко крепят сегмент кольца. Последний стяжными стержнями соединяют с таким же устройством в области дистального отдела бедра или кольцами аппарата.

Для лечения множественных переломов целесообразно применять комбинированные методы, направленно использующие положительные качества нескольких методов, подбирая последние в соответствии с конкретным сочетанием переломов.

Многообразие множественных переломов скелета и их сочетаний с повреждениями других тканей и органов требует применения у одного пострадавшего одновременно (или последовательно) двух и более методов лечения. Целесообразность одновременного применения аппаратов из 2 полуколец и гипсовых лонгетных повязок у пострадавших в тяжелом шоке доказана многими исследователями [Дерябин И. И., Смирнов Ю. Г., 1978; Закревский Л. К., Лебедев В. В. и др., 1980; Вакарева В. В., 1982]. Этот вид комбинированной фиксации отломков (рис. 105) показан при открытых множественных переломах костей голени у пострадавших с тяжелой политравмой в качестве предварительной фиксации (по терминологии других авторов — «лечебно-транспортной иммобилизации», «первичной лечебной иммобилизации»); при переломах костей в области коленного сустава проксимальная точка фиксации наружного дистрактора располагается в надмыщелковой области бедра, дистальная — в нижней трети голени; при диафизарных полифрактурах голени точки фиксации дистракционного аппарата расположены на уровне проксимального и дистального метафизов большеберцовой кости; при низких раздробленных переломах костей голени дистальная точка фиксации наружного аппарата проходит через пяточную кость. Окончательную фиксацию отломков аппаратом в полном объеме проводят только после выведения пострадавшего из тяжелого состояния при положительном прогнозе сохранения жизни.



Предварительная фиксация отломков показана также при открытых и закрытых множественных переломах костей голени, плеча, предплечья в условиях массового поступления пострадавших.
Применение подобных дистракционных устройств в комбинации с гипсовыми лонгетными повязками успешно используют при внутрисуставных и околосуставных переломах и переломовывихах костей кистевого сустава (рис. 106). Для лечения множественных переломов дистального отдела предплечья используют аппарат из 3 полуколец. Спицы крайних полуколец проводят во фронтальной плоскости через среднюю часть диафизов костей предплечья и пястных костей. Спицу среднего полукольца проводят через проксимальный отломок луча (или через фрагменты дистальных отломков обеих костей) у места перелома. Эту спицу крепят к резьбовым стержням, жестко соединенным с полукольцом. Винтовые пары позволяют дозированно устранять переднезадние смещения отломков. Дистальное полукольцо фиксируют к среднему в виде струбцины, что позволяет дозированно устранять ротационные и угловые смещения. Полную репозицию осуществляют одномоментно, после чего кистевой сустав в состоянии умеренной дистракции дополнительно фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. С 5—6-го дня начинают постепенно увеличивать дистракцию лучезапястной области (по 0,5 — 1 мм/сут в течение 7—10 дней). Дальнейшую стабильную фиксацию осуществляют до 6 нед с момента травмы, затем аппарат снимают, съемную лонгету сохраняют до 8 нед. В комплекс реабилитации обязательно включают механотерапию.

Чем тяжелее переломы и обширнее разрушения мягких тканей, тем больше показаний к внеочаговой фиксации отломков, так как при тяжелой травме наблюдается очень высокая вероятность развития посттравматического некроза кости с частичной или полной секвестрацией отломков. Именно этим обстоятельством объясняется высокий процент неудач внутреннего остеосинтеза при открытых переломах (помимо травматичности и невозможности последующей коррекции дефектов фиксации и фиксаторов), поскольку определить в остром периоде жизнеспособность скелетированных концов отломков практически невозможно, а фиксация «обреченных» на некроз отломков даже идеальными конструкциями бесперспективна. Наложение аппарата (не менее чем из 4 колец) имеет смысл только у больных, которые могут начать ходить или, по крайней мере, активно заниматься функциональным лечением. Если тяжесть политравмы исключает такие возможности, то в остром периоде задачи внеочаговой фиксации отломков могут быть успешно решены (для постельного режима) менее травматичными и более безопасными (относительно развития гнойной инфекции) средствами, например гипсовыми повязками и простыми рамочными устройствами, гипсовыми повязками и скелетным вытяжением [Никитин Г. Д. и др., 1976], усовершенствованными системами скелетного вытяжения [Ключевский В. А., 1982].

Использование аппаратов для чрескостной фиксации при открытых множественных переломах конечностей позволяет создать наиболее благоприятные условия для заживления ран, для раннего применения кожной, кожно-фасциальной, кожно-мышечной пластики, открывает новые прогрессивные пути для замещения посттравматических дефектов кости. При этом можно проводить спицы через участки, лишенные кожи. Явления воспаления тканей вокруг спиц возникают у многих пострадавших, однако своевременные меры позволяют справиться с гнойной инфекцией, ограничить ее распространение.

Профилактика гнойных осложнений.

После проведения спиц и наложения аппарата кожу вокруг спиц и сами спицы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и спиртом, затем весь аппарат и весь фиксированный сегмент конечности закрывают стерильным многослойным чехлом из плотной ткани. Чехлы стерилизуют перед операцией вместе с операционным материалом и бельем. Шариков и прижимных пробочек не применяют. Раны у мест выхода спиц ведут открыто, бесповязочным способом, в условиях относительной гнотобиологической изоляции. При необходимости внутри чехлов осуществляют аэрацию кислородом и аэрозольными антибиотиками и антисептиками, гормональными препаратами и т. д. В первые 2 нед проводят местное ультрафиолетовое облучение, для чего достаточно только раскрыть чехол, а после облучения вновь закрыть, не касаясь кожи, спиц, деталей аппарата. Перевязки выполняют по необходимости, при каждой перевязке меняют использованный чехол на стерильный. Такое ведение больных позволяет снизить число гнойных осложнений в 2,5 раза за счет асептического режима, устранения причин для развития пролежней, хороших условий для визуального контроля и проведения физиотерапевтических процедур.

При множественных переломах бедра и голени одной конечности возможны различные варианты сочетаний методов лечения: чрескостный остеосинтез голени аппаратом и скелетное вытяжение бедра (при вертельных переломах), чрескостный остеосинтез голени аппаратом и внутренний остеосинтез бедра массивным стержнем (при диафизарных переломах), внутренний остеосинтез с применением костной пластики и наружный чрескостный остеосинтез аппаратами. При полифрактурах обеих нижних конечностей применение аппаратов Илизарова для наружной фиксации отломков следует считать весьма желательным.

Нами разработан комбинированный способ лечения полифрактур бедра и голени одной конечности, основанный на одновременном применении стержневого наружного фиксатора для отломков бедра и гипсовой повязки для фиксации отломков костей голени и стопы. Способ предусматривает различные варианты фиксации сегментов конечности:
1) бедро — стержневой аппарат наружной фиксации (или комбинированный аппарат с фиксацией дистального отломка бедра аппаратом Илизарова), голень — циркулярная гипсовая повязка (при переломах без смещения);
2) бедро — то же, голень (или вся конечность) — лонгетная гипсовая повязка (при переломах лодыжек, костей стопы);
3) бедро — то же, голень — гипсовая лонгетная повязка в сочетании с наружным стержневым или спицевым дистрактором (при открытых переломах, оскольчатых переломах, при смещении отломков).

Способ малотравматичен (может быть применен у пострадавших в состоянии шока), обеспечивает достаточную фиксацию отломков бедра и хорошую иммобилизацию всей конечности и, что особенно важно, обеспечивает необходимую мобильность пострадавшего при тяжелых сочетанных повреждениях (груди, живота, при черепно-мозговой травме).

Для лечения сложных переломов костей таза используют [Никитин Г. Д., 1976] устройства, работающие по принципу аппаратов для чрескостной фиксации (рис. 107). Для одномоментной репозиции собирают вокруг операционного стола жесткую опорную раму (из элементов балканских рам), на которой монтируют винтовые пары, используя при необходимости шарнирные узлы и выносные приспособления. Под местной анестезией проводят спицы с упорными площадками через передние отделы крыльев обеих подвздошных костей (изнутри кнаружи).



Свободные концы спиц оставляют над кожей живота (для профилактики случайных повреждений передней брюшной стенки), сворачивают их в виде спирали и закрывают стерильной салфеткой. Заостренные концы спиц, выведенные кнаружи от таза, прикрепляют к резьбовым стержням винтовых пар. С помощью гаек создают направленную винтовую тягу крыльев подвздошных костей и устраняют поперечные смещения отломков тазового кольца. Путем перемещения вертикальных штанг опорной рамы вдоль оси туловища устраняют продольные (вертикальные) смещения половины таза. При выраженной нестабильности отломков задних отделов тазового кольца осуществляют (после репозиции) фиксацию фрагментов заднего полукольца путем поперечного проведения спиц с упорными площадками (вторично друг к другу) через задние отделы крыльев подвздошных костей, крестцово-подвздошные суставы и заднюю стенку крестца. Отступя на 2 см по направлению к крестцу, находят место выведения нижней (дистальной) спицы. Последующие спицы вводят проксимальнее этой точки по линии, соединяющей найденную точку с верхним краем крыла подвздошной кости, параллельно оси туловища. Для облегчения проведения спиц используют спиценаправитель.

После проведения спиц последние продергивают до фиксации упорных площадок их у входа в кость. Свободные концы спиц крепят к винтовым парам, вмонтированным в боковые опоры рамочного устройства. В этом же устройстве крепят и спицы, фиксирующие передние отделы крыльев подвздошных костей. С помощью винтовых пар создают дозированную и направленную компрессию отломков, что способствует остановке кровотечения из отломков заднего полукольца и обеспечивает быструю консолидацию. Через 2 — 3 нед все спицы удаляют; дальнейшее лечение проводят, как при стабильных переломах таза.

Применение дистракционных наружных аппаратов значительно улучшает результаты лечения множественных переломов и их последствий в области кисти. Применяют простые и эффективные дистракционные аппараты М. Г. Громова и др. Эти устройства представляют собой резьбовые стержни, по которым с помощью гаек перемещаются дужки, фиксированные тонкими спицами (0,6 — 0,8 мм) к фалангам пальцев. Дополнение этих аппаратов различными репозиционными приставками и пружинными дистракторами значительно расширяет их лечебные и функциональные возможности.

Накопленный клинический опыт свидетельствует, что современные конструкции аппаратов чрескостной фиксации позволяют обеспечить остеосинтез, по существу, любой области скелета, что создает условия для более высокого качества лечения полифрактур и снижения осложнений.

С.С. Ткаченко