Травматические отрывы (ампутации) конечностей

Большинство травматических отрывов конечностей являются результатом рельсовой травмы, редко — травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося автомобиля. Еще одна причина травматических ампутаций — попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдает главным образом верхняя конечность.

Более 60% пострадавших имеют, помимо травматических отрывов крупных сегментов конечностей, другие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы других конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Около 15% пострадавших имеют множественные ампутации 2 и даже 3 конечностей.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является своеобразным коллектором пострадавших с травматическими ампутациями, так как расположен в непосредственной близости от трех крупнейших вокзалов и еще три вокзала находятся на расстоянии 1— 3 км от института. Ежегодно сюда поступают от 20 до 25 пострадавших с такими травмами. Летальность составляет 11 %, и имеет тенденцию к снижению. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатывается много столетий, в основном в рамках военно-полевой хирургии, она не теряет свою актуальность и в мирное время.

Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являются опасными для жизни повреждениями вследствие следующих причин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травматических ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря является основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем больше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некротизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кровоснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране культи, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.

Травматические отрывы могут быть двух видов: полный отрыв, когда дистальный отдел конечности полностью отчленен, и неполный,когда дистальный отдел соединен кожно-мышечным лоскутом, но кость и магистральные сосуды пересечены.

Диагноз не представляет труда, однако необходимо выяснить ряд моментов.

• Есть ли переломы костей, составляющих культю? Для этого всем пострадавшим производят рентгенографию культи, на которой, помимо переломов, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела.

• Есть ли отслойка кожи и клетчатки выше уровня отрыва и насколько вверх она распространяется? Это устанавливают при осмотре раны, но окончательно во время ревизии в операционной и выполнения реампутации.

• Насколько загрязнена рана культи? Это необходимо для планирования объема вмешательства и способа укрытия кости культи.

Оказание помощи начинают с проверки состоятельности жгута, наложенного бригадой скорой помощи, одновременно со струйным внутривенным вливанием солевых растворов и кровезаменителей.

Жгут обычно бывает наложен поверх одежды, и его все равно приходится перекладывать. Для этого пациента раздевают, прижимают магистральную артерию в типичном месте к кости (например, бедренную артерию в паху прижимают к лонной кости) и осторожно распускают жгут. Осматривают рану культи, которая обычно загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. Кровотечение отсутствует или оно слабое при низком АД или при размятии стенки магистральной артерии с ее тромбозом. При манипуляциях с конечностью или повышении АД тромб легко выскакивает и вновь возникает артериальное кровотечение. В этих случаях нужно снова сдавить артерию проксимально в типичном месте. Если пересеченная артерия и вена отделены и легко определяются, то на них накладывают зажимы и перевязывают толстым шелком, оставляя длинные концы. Также поступают при высоких ампутациях. Когда культи длинные, а магистральная артерия не видна, накладывают резиновый жгут Эсмарха на кожу по краю отрыва конечности с учетом того, что эта часть культи будет отсечена во время хирургической обработки и реампутации (рис. 3-26).

Данная методика особенно показана у тяжелопострадавших с большой кровопотерей и серьезными повреждениями головного мозга и внутренних органов, которые требуют длительных (более 2 ч) реанимационных мероприятий для стабилизации гемодинамики или экстренных операций на внутренних органах. Пострадавшим с умеренной кровопотерей и в состоянии средней тяжести мы накладываем пневматический жгут на культю с учетом того, что в течение 2 ч имбудет выполнена реампутация. Перед началом операции прижимают магистральную артерию и жгут распускают на 3— 5 мин до появления кровотечения из мышц культи, затем жгут надувают вновь до 500 мм рт. ст. на бедре и до 250 мм рт. ст. на плече. Это позволяет увеличить общее время нахождения конечности под жгутом до 3 ч и выполнить полноценную реампутацию или хирургическую обработку культи с окончательной остановкой кровотечения.

Использование пневматического жгута с манометром имеет ряд преимуществ перед резиновым жгутом Эсмарха, впервые предложенным в 1870 г. Точная регулировка степени компрессии позволяет избежать неврологических осложнений, которые нередки, особенно при наложении жгута Эсмарха на плечо. Измерения показали, что жгут Эсмарха при затягивании создает компрессию от 700 до 1500 мм рт. ст., что в 2 раза и более превышает требуемую.


Рис. 3-26. Наложение жгута по краю отрыва конечности, его можно держать более 2 ч до того момента, когда будет начата операция ампутации: а — предполагаемый уровень ампутации; б — наложенный жгут.

Пневматический жгут позволяет сократить время искусственной ишемии, так как его надувают в тот момент, когда все готово к операции и хирург держит в руке скальпель, а не заранее, перед операцией, как это приходится делать, накладывая жгут Эсмарха.

Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необходима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени — 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нужна для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет существенную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности культи легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.

Нами принята следующая тактика. Сразу после поступления пациента в реанимационное отделение выполняем качественную временную остановку кровотечения, раны рыхло тампонируем салфетками с раствором антисептиков (хлоргексидин), вводим антибиотик, начинаем инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию для лечения острой кровопотери и шока. Одновременно с этим обследуем пострадавшего для выявления других повреждений по стандартной программе. Если выявляются серьезные повреждения внутренних органов, требующие экстренной операции, то пострадавшего переводят в операционную и делают лапаротомию или декомпрессионную трепанацию черепа. Пациента после этих операций при АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту оставляют еще на 1 ч на операционном столе для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и ИВЛ. Ампутацию самым простым способом делают только при повышении и нормализации АД с минимальными дозами вазоконстрикторов. Если этого не происходит, то пациента возвращают в реанимационное отделение и в течение нескольких часов продолжают терапию шока и острой кровопотери до стойкой нормализации гемодинамики в течение 2—3 ч и только после этого приступают к ампутации.

Аналогичным образом поступают при двусторонних отрывах бедер и голеней. Рекомендации в этих случаях делать ампутации двумя бригадами не выдерживают критики - летальность при такой тактике превышает 50%.

В тех случаях, когда травматический отрыв конечности является ведущим повреждением, а травмы других областей тела менее серьезные, к ампутации приступают при стабилизации АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту. Эти показатели должны стойко держаться в течение не менее 1 ч. В среднем операцию начинали через 1,5-2 ч после поступления (2—3 ч с момента травмы).

Техника ампутаций.

При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.

• На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были. В любом случае ампутация лучше экзартикуляции.

• На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.

• Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампутацию, какой бы высокой она ни была.

• Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохранять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.

Что касается техники самой ампутации, то сложные пластические способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на неудачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тщательно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, выполнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его открытым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения.

Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не накладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи превращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдельного разреза.

При обработке крупных нервных стволов следует помнить основное правило — нерв должен быть анестезирован 2% раствором новокаина и пересечен на 4—6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Какой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.

Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В связи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта установка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое.

В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низкая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужасом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гнойного воспаления, характерного для вторичного заживления раны.

Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать через 2—3 нед. После травмы у пациентов долго держится высокая температура, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщепленным свободным кожным лоскутом.

Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лечение переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, приведенные в медико-экономических стандартах. При наложении первичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.

Если ампутация конечности выполнена анатомично, по классическим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и кожей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2—3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.

Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить дифференцированно.

• Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно противопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэрацией.

• Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хватает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия костного опила достаточно и они жизнеспособны.

• Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани противопоказано.

• При ампутации по типу первичной хирургической обработки, выполняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В комплекс профилактических мероприятий входят:

— отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;

— перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двойными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;

— тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокаутером;

— никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3—4 см выше линии опила и вычерпывание костного мозга, — только перепиливание пилой Джигли на 3—4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного мозга, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;

— швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минимальным натяжением;

— перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3—5 мин;

— обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложением швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон. При ампутации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоянное промывание;

— направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции.

Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов обладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин). 1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время вводного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.

• Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложение глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным назначением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последующих 3 сут.

Из осложнений послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (газовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операциях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ екции инсулина или трансплантации печени. Однако при травматических отрывах конечностей это осложнение не такое уж редкое, и о нем всегда нужно помнить.

Анаэробные бактерии составляют часть окружающего нас мира и постоянно живут на теле человека и теплокровных животных, а также в их кишечнике, откуда поступают в почву, канализацию, выгребные ямы и др. Возбудителями анаэробной гангрены и флегмоны являются представители рода Clostridium spp., 90 видов которых патогенны для человека. Наибольшее значение имеют С. bifermentas, С. clostridio forme, С. perfringens, С. sporogenes и др. В 27% случаев установлено заражение только одним видом клостридии, в остальных случаях в ране имеется смешанная анаэробно аэробная флора (Finegold S., Lance G., 1989). Большинство клостридии являются газообразующими.

Под воздействием токсинов, выделяемых в процессе жизнедеятельности клостридии, развивается газовая гангрена. Наибольшее значение имеют 9 из них. Так, быстрое омертвление и некроз мышечных волокон возникают под действием альфа-токсина, фосфолипазы и протеазы; альфа-токсин исключительно кардиотоксичен, митотоксин вместе с гиалуронидазой способствует стремительному распространению процесса по ходу сосудов и мышечных волокон.

Патогенез газовой гангрены. По данным К. Lindberga, в 88% случаев любые открытые раны заражены в той или иной степени клостридиями, однако, несмотря на это, анаэробная инфекция развивается в единичных случаях. Ее развитию способствуют:

• наличие в ране размозженных тканей, девитализированных мышц и других мягких тканей;

• длительное (более 2 ч) нарушение кровотока в ране вследствие наложенного жгута, шоковой гипотензии, переохлаждения;

• засорение раны сгустками, землей, навозом или фекалиями;

• отсутствие аэрации раны вследствие малого размера входного отверстия, залипания краев, плотной и тугой повязки;

• неправильно проведенная хирургическая обработка или поздно проведенная ампутация, когда клостридии уже начали распространяться по сосудам и мышцам. Инкубационный период составляет от 3 ч (молниеносная форма) до 1-3 сут.

Газовая гангрена представлена 3 формами (Feingold S., 1989):

• клостридиальным целлюлитом, при котором процесс распространяется по клетчатке над фасцией, интоксикация нарастает постепенно и не очень сильно выражена;

• клостридиальным мионекрозом, при котором поражаются мышцы и окружающие ткани культи, резко выражена интоксикация;

• клостридиальным газовым абсцессом, встречающимся редко.

Клиническая картина при клостридиальном мионекрозе довольно типичная и развивается быстро. Если пострадавший в сознании, то он жалуется на распирающие боли в области культи. Быстро нарастает отек конечности, однако, в отличие от банального нагноения, покраснение вокруг раны отсутствует, наоборот, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, нередко с пятнами бронзового цвета. При пальпации культи определяется хруст газа (крепитация) в подкожной клетчатке, что более характерно для клостридиального целлюлита и менее выражено при мионекрозе. При перкуссии определяется коробочный звук (тимпанит). Отмечается выраженная интоксикация: пострадавший заторможен или, наоборот, мечется в постели, пульс частый, язык сухой, обложен, возможна рвота. При отсутствии лечения через I—2 сут появляется субиктеричность склер, диурез снижается, и в финальной стадии наступает олигурия и анурия. Все это соответствует картине тяжелого септического шока. Интоксикация быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и в течение 2—3 сут с момента травмы может наступить смерть.

Диагноз анаэробной гангрены при изолированных ампутациях можно поставить по клиническим симптомам, однако в случаях политравмы он труден и при недостаточной настороженности может оказаться находкой на секционном столе, особенно у тяжелопострадавших с ЧМТ, изначально поступивших в коме и с нарушениями гемодинамики. Важно максимально рано заподозрить анаэробную инфекцию, поскольку процесс развивается очень быстро и в запущенных случаях пострадавший делается инкурабельным.

Само течение травмы должно навести на мысль о развивающейся газовой гангрене. Типичный случай: пострадавший с травматическим отрывом конечности поступает в тяжелом состоянии, после стабилизации гемодинамики ему выполняют ампутацию, в течение последующих суток его состояние обычно остается стабильным. Если нет ЧМТ, он приходит в сознание и вдруг к концу 1-х суток наступают нарушения сознания в виде неадэкватности, возбуждения, учащается пульс, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи, несмотря на большой объем инфузий. Недостаточно опытные травматологи начинают искать внутричерепную гематому, пневмонию, делирий, однако первым делом у такого больного нужно еделать перевязку и осмотреть рану и культю. Появление бледного отека с пятнами бронзового цвета, крепитация и тимпанит, скудное серозно геморрагическое отделяемое из раны должны сразу насторожить врача. Необходимо провести рентгенографию культи на присутствие газа и бактериоскопическое исследование отделяемого из раны. Швы должны быть немедленно распущены, рана рыхло тампонирована тампонами с 3% раствором перекиси водорода. Наличие на рентгенограмме пузырьков газа, распространяющегося по ходу магистральных сосудов, клостридий, обнаруженных при срочной бактериоскопии, подтверждают подозрения.

Однако у пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию, развитие анаэробной инфекции может проходить атипично и более медленно. Кроме того, мионекрозы могут вызывать не только клостридий, но и стрептококки. Тщательный анализ симптомов позволяет достаточо точно дифференцировать анаэробный целлюлит, стрептококковый мионекроз и клостридиальный мионекроз (табл. 3-9).

Лечение.

Чем раньше начато лечение анаэробной гангрены культи, тем больше надежды на спасение жизни пострадавшего. Современные принципы лечения базируются на хирургическом методе, введении антибиотиков направленного действия и проведении гипербарической терапии. Эти принципы воплощают в жизнь на фоне современной интенсивной терапии. Как только заподозрена анаэробная инфекция культи, пострадавшего направляют в отдельную изолированную операционную и производят ревизию раны культи. При клостридиальном мионекрозе поражены все ткани культи.

Подкожная клетчатка резко отечна, мышцы бледно-красные, сухие, из раны вытекает отечная жидкость серозно-геморрагического характера с неопределенным запахом, в умеренном количестве. Делают повторно мазки из отделяемой жидкости, подкожной клетчатки и разлагающихся мышц. После этого решают вопрос о дальнейшей тактике. Просто рассечение фасции культи и вскрытие межмышечных пространств при газовой гангрене, как это делают при банальной флегмоне, не дают эффекта, так как мышцы буквально пронизаны клостридиями, которые продолжают бурно распространяться. Только реампутация в пределах здоровых или слабо инфицированных тканей дает шанс больному на выживание.

Для решения вопроса об уровне реампутации помощник травматолога, не принимавший участия в ревизии раны культи, делает 3-4 разреза длиной до 5-7 см в верхней трети бедра на нижней конечности или плеча — на верхней.

Таблица 3-9. Дифференциальная диагностика гистотоксичных инфекций (по De Huvenx Evart, 1971)

Симптомы	Анаэробный цел л юлит	Стрептококковый мионекроз	Клостридиальный мионекроз
Инкубация	Свыше 3 сут	3—4 сут	Менее 3 сут
Начало	Постепенное	Подострое	Острое
Токсемия	Незначительна	Выражена	Выражена сильно
Боль	Отсутствует	Вариабельна	Выражена
Отек	Незначительный	Выражен	Выражен
Кожа	Слабо изменена	Изменена	Сильно изменена
Экссудат	Незначительный	Серозно - гнойный	Серозно - геморраги ческий
Газ	Обильный	Незначительный	Обильный
Запах	Отвратительный	Незначительный	Неопределенный
Мышцы	Не затронуты	Затронуты в пределах раны	Поражены на рассто- янии от раны
Бактериоско пическое исследование	Клостридии	Стрептококки	Клостридии

Разрезают фасцию и осматривают мышцы. Если они не изменены, обычного цвета, кровоточат, газ не выделяется, то раны тампонируют салфетками с 3% раствором перекиси водорода и делают такие же разрезы посредине расстояния между верхней третью бедра и уровнем ампутации. Если там мышцы не поражены, то это будет примерным уровнем ампутации. Если признаки клостридиального мионекроза есть на этом уровне, то реампутацию выполняют в верхней трети бедра. После этого рану культи тампонируют салфетками с перекисью водорода, культю заворачивают в стерильную простыню.

Грубейшими ошибками являются выполнение реампутации той же бригадой без смены белья, инструментов и изоляции культи и определение уровня ампутации путем рассечения тканей культи проксимально до появления внешне здоровых мышц.

Вся бригада полностью меняет операционное белье, инструменты сбрасывает и полностью заменяет новыми. Обрабатывают и вновь перекрывают операционное поле, культю дополнительно укрывают стерильной простыней.

После этого производят реампутацию с предварительной перевязкой магистральных сосудов на уровне здоровых мышц. Накладывать жгут при газовой гангрене нельзя. Рассекают фасцию, вскрывают межмышечные пространства и после гемостаза все межмышечные пространства и саму рану рыхло тампонируют салфетками с перекисью водорода, предварительно поставив 2-3 микроирригатора для введения перекиси водорода в послеоперационном периоде.

При подтверждении диагноза анаэробной инфекции должны быть проведены необходимые санитарно-эпидемиологические мероприятия: перевязочный материал и операционное белье собирают в герметичные мешки, надежно упаковывают и выбрасывают или сжигают. Инструменты после мытья и двукратного замачивания в антисептиках автоклавируют, дважды производят генеральную уборку операционной. К работе в ней приступают после двукратных отрицательных бактериологических посевов.

До и после операции пострадавшего с анаэробной инфекцией необходимо изолировать в отдельном боксе с отдельным обслуживающим персоналом, бельем, перевязочным материалом и инструментом.

Антибиотики широкого спектра действия в той или иной степени обладают антиклостридиальным свойством, но их основная заслуга состоит в том, что они уничтожают другую патогенную флору, с которой часто состоят в ассоциации анаэробные бактерии. Банальная флора при размножении использует много кислорода, создавая условия для размножения клостридий. Массовое назначение антибиотиков широкого спектра действия реанимационным больным можно объяснить редкостью клостридиальной инфекции в мирное время и ее атипичным течением. Однако для профилактики и лечения анаэробной инфекции необходимо применять те антибиотики, которые направленно действуют против анаэробов. К ним относятся препараты группы клиндамицина и ванкомицина. Они являются антибиотиками выбора для профилактики и лечения этой жизнеопасной инфекции.

В последние 20 лет появилось еще одно мощное средство борьбы с анаэробной инфекцией — гипербарическая оксигенация. К сожалению, отечественные барокамеры больше предназначены для лечения кессонной болезни и не дают возможности одновременно проводить интенсивную терапию (ИВЛ, внутривенные инфузии, мониторинг), поэтому они непригодны для тяжелопострадавших с политравмой. Только реанимационные барокамеры фирмы «Дрэгер» (Германия) позволяют это сделать. Поэтому в большинстве случаев баротерапия у данной категории пациентов, к сожалению, не применяется.

Пассивная иммунизация антигангренозными сыворотками, которая ранее широко пропагандировалась, себя не оправдала и в настоящее время не проводится.

Другие раневые осложнения (нагноение, некроз кожи и т.п.) являются обычными и лечатся по общим хирургическим правилам. Вторичных кровотечений при использовании в качестве лигатур на магистральные сосуды вместо шелка кетгута и викрила мы в последние 20 лет не наблюдали.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы