Репаративные процессы при апикальном периодонтите

В случае своевременного устранения патологического очага посредством эндодонтического лечения при апикальном периодонтите возможна регенерация цемента корня и костной ткани челюсти.

Продукты тканевого распада и элементы эпителиальной выстилки кисты и свищевого хода при этом удаляются макрофагами и другими фагоцитарными клетками. Макрофаги и лимфоциты выделяют хемоатрактанты, способствующие миграции фибробластов в очаг воспаления. Кроме того, они продуцируют факторы активации фибробластов, иницииирующих процесс пролиферации этих клеток с выработкой коллагена для замещения волокон, разрушенных в деструктивной фазе воспаления. Происходит дифференциация новых цементобластов, выделяющих цемент на поверхности корня в участках резорбции. Остеобласты участвуют в замещении дефекта, сформировавшегося при резорбции костной ткани. Таким образом, происходит постепенное восстановление периодонта. Единственным признаком перенесенного апикального периодонтита при этом может стать неровность корня зуба в области верхушки, поскольку замещения резорбированного дентина не происходит (рис. 2.27).

В некоторых случаях у пациентов старшего возраста, а также после хирургического удаления апикальных гранулем и кист заполнение дефекта происходит не только за счет костной, но и за счет неминерализованной соединительной ткани (рис. 2.28).





Разумеется, само по себе это не будет беспокоить пациента, но может приводить к диагностическим ошибкам, поскольку на рентгенограмме рубцовая ткань будет очень напоминать гранулему.

Иногда после эндодонтического лечения и устранения патологического очага в периапикальных тканях регенерации не происходит. Чаше всего это бывает связано с неадекватностью проведенного лечения. Однако, как уже отмечалось выше, при длительно текущем воспалительном процессе возможно распространение инфекции за апикальное отверстие. После лечения микроорганизмы, находящиеся за пределами корневого канала, могут сохранять жизнеспособность, поддерживая периапикальное воспаление.

Рентгенологическая картина и дифференциальный диагноз при заболеваниях периодонта

Воспалительный процесс в периодонте в области верхушки корня приводит к деструкции костной ткани, проявляющейся в основном в убыли костной ткани, определяемой на рентгенограмме как очаг рентгенологического просветления. Однако уменьшение рентгеноконтрастности не является патогномоническим признаком апикального периодонтита. Напротив, многие местные и системные заболевания могут давать сходную рентгенологическую картину.

Первым признаком апикального периодонтита является изменение структуры костной ткани. Однако эти изменения не всегда бывает легко оценить, поэтому более достоверным признаком считается расширение периодонтальной щели в области верхушки корня (рис. 2.29). Иногда острый апикальный периодонтит, сопровождающийся гнойным экссудатом, приводит к быстрой деминерализации значительных объемов костной ткани. В этих случаях на рентгенограммах, сделанных в острый период воспаления, определяется зона рентгенологического просветления с нечеткими контурами. После стихания острого воспаления возможна нормализация структуры костной ткани с сохранением небольшого четко очерченного очага разряжения костной ткани в периапикальной области.

Апикальная гранулема и киста

На рентгенограмме апикальные гранулемы и кисты имеют вид округлого или овального очага деструкции костной ткани, расположенного в области верхушки корня зуба (см. рис. 2.30).


Рис. 2.29. На рентгенограмме отмечается расширение периодонтальной щели в области верхушки мезиального корня, что может быть связано с неадекватной инструментальной обработкой и дезинфекцией канала.


Атипичное положение очага рентгеноконтрастности обычно указывает на наличие широкого бокового канала (см. рис. 2.12). В большинстве случаев границы патологического очага четко прослеживаются по всему периметру, однако в некоторых случаях контуры дефекта имеют нечеткие очертания (см. рис. 2.30).

Ранее считалось, что дифференциальную диагностику кист и апикальных гранулем можно проводить по рентгенограмме. При этом кисты отличаются более четкими контурами, большей центричностью и рентгеноконтрастностью по сравнению с гранулемами. Но эта теория не подтвердилась. Чаще всего кисты занимают лишь часть гранулемы, при этом наружная граница патологического очага представлена грануляционной тканью и фиброзной капсулой. Однако на компьютерных томограммах плотность кисты отличается от плотности грануляционной ткани и соединительнотканной капсулы (см. рис. 2.31). В остальных случаях окончательную дифференциальную диагностику кист и апикальных гранулем проводят по результатам микроскопии биоптата из области поражения.





Однако с клинической точки зрения невозможность дифференциальной диагностики не имеет принципиального значения, поскольку в обоих случаях проводится одинаковое лечение. При этом результат лечения будет в большей степени зависеть от характера микрофлоры, нежели от вида поражения.

Ментальное отверстие и другие анатомические образования Некоторые анатомические образования на рентгенограмме имеют внешний вид и локализацию, сходную с очагом апикального периодонтита, что может приводить к диагностическим ошибкам. Так, на рентгенограммах четко прослеживаются контуры резцового канала, имеющего различную длину и ширину. Иногда резцовое отверстие выглядит как очаг периапикального воспаления в области центрального резца верхней челюсти.

Для уточнения диагноза можно провести дополнительное рентгенологическое исследование в различных проекциях, позволяющее получить снимок, на котором тень резцового отверстия не будет накладываться на верхушку корня. Ментальное отверстие представляет собой округлую или овальную зону рентгенологического просветления в области премоляров нижней челюсти (см. рис. 2.32). Локализация его значительно варьирует, в связи с чем контур ментального отверстия может находиться ниже, выше или на одном уровне с апикальным отверстием премоляров. Возможно также наложение контуров ментального отверстия на верхушку зуба, чаще всего второго премоляра, в результате чего его ошибочно принимают за очаг периапикального воспаления.


Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия