Остеомиелит позвоночника

На остеомиелит позвоночника (ОП) приходится 2-4% всех случаев остеомиелита. ОП имеет общие черты со СЭА. Наблюдается в основном при:

1. злоупотреблении в/в наркотиками
2. сахарном диабете: пациенты подвержены необычным возбудителям и грибковому остеомиелиту
3. гемодиализе: диагностические трудности могут быть связаны с тем, что рентгенологические признаки, характерные для остеомиелита, могут быть даже при отсутствии инфицирования
4. у пожилых больных, даже при отсутствии других конкретных факторов риска

Часто наблюдаются коллапс тела позвонка и кифотическая деформация с возможным выдавливанием некротической ткани и фрагментов диска назад в сторону СМ и конского хвоста.

Клинические проявления

Жалобы: лихорадка, боль в спине, потеря веса, радикулярная боль или миелопатия. В некоторых случаях ОП вызывает незначительную системную реакцию (напр., кол-во лейкоцитов и/или СОЭ могут быть неизмененными). Неврологические симптомы наблюдаются у ≈17% больных с ОП. Возможно, что риск возникновения парализации выше у более пожилых больных, при шейном ОП (по сравнению с грудным или поясничным), при наличии сахарного диабета или ревматоидного артрита и в тех случаях, когда возбудителем является золотистый стафилококк. Наиболее частой локализацией является позвоночный отдел, затем следуют грудной, шейный и крестцовый. Вначале неврологические проявления наблюдаются редко, что может привести к задержке постановки диагноза.

Источники инфицирования

Важными источниками являются инфекция мочевых и дыхательные путей, мягких тканей, флора ротовой полости и места предыдущих операций на позвоночнике (также как и при СЭА). В 37% случаев источник установить не удается.

Возбудители

Как и при СЭА наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк. Описаны также многочисленные другие возбудители. Необычные возбудители включают нокардию.

Туберкулезный остеомиелит позвоночника

Др. названия: туберкулезный спондилит, болезнь Потта. Чаще встречается в странах третьего мира. Симптомы наблюдаются в течение многих мес. Обычно страдает несколько уровней. Наиболее частая локализация: нижнегрудной и верхнепоясничный отделы. Имеется предрасположенность к поражению тел позвонков (ТП), при этом задние элементы не страдают. Часто наблюдаются абсцессы поясничных мышц (поясничная мышца прикрепляется к ТП и межпозвонковым дискам Т12-L5). Может наблюдаться склероз тела вовлеченного позвонка. Для окончательного диагноза необходимо выявление ТБ палочки в посеве или в мазке по Граму биопсийного материала (биопсию можно произвести чрескожно).

Неврологический дефицит наблюдается у 10-47% больных, в большинстве случаев он вызван воспалением вещества СМ или корешков. Непосредственное распространение инфекции на спинномозговой канал встречается редко, однако, эпидуральная грануляционная ткань, фиброз или кифотическая деформация могут быть причиной компрессии СМ.

Значение хирургической обработки и стабилизации является спорным. Хорошие результаты возможны как при консервативном, так и хирургическом лечении. Оперативное лечение может быть более показано, если имеются симптомы подтвержденной компрессии СМ или такие осложнения, как формирование абсцесса или свища.

Диагностика

Сравнение чувствительности и специфичности различных методов нейровизуализации см. табл. 9-25.

Табл. 9-25. Сравнение различных методов нейровизуализации при остеомиелите позвоночника


Обзорные спондилограммы: изменения появляются через 2-8 нед после начала инфекции. Наиболее ранним признаком является нарушение краев кортикальных замыкательных пластинок и уменьшение высоты межпозвонкового диска.
Костное сканирование: ложноположительное избыточное накопление изотопа может быть вызвано дегенеративными изменениями, недавней операцией или переломом.

МРТ: в режиме Т1 наблюдается низкий сливающийся сигнал от ТП и межпозвонковых дисков. В режиме Т2 наблюдается повышение интенсивности сигнала от вовлеченных ТП и дисков.

Лечение

В 90% случаев эффективно нехирургическое лечение АБ и иммобилизацией. Подробности см. Лечение спинального эпидурального абсцесса

Гринберг. Нейрохирургия