Осложнения при лечении множественных переломов

Множественность и массивность повреждений при политравме способствуют возникновению тяжелых осложнений в значительно большей степени, чем при одиночных повреждениях. Даже при закрытых повреждениях могут образоваться глубокие очаги некроза, в том числе и костной ткани, которые легко инфицируются и осложняются остеомиелитом.

Практика показывает, что политравмы с большим числом переломов всегда имеют одно-два открытых повреждения, 75% из которых сопровождаются дефектами кожных покровов. В 12% случаев эти дефекты нуждаются в первичной кожной пластике, выполняемой в остром периоде травмы. В поздние сроки показания к кожной пластике возникают у 45% больных, главным образом в порядке подготовки к операциям по поводу ложных суставов, осложненных полифрактур, в 10—12% после перенесенного в остром периоде шока и в 1,9 % — без него. Замедленная консолидация при множественных переломах наблюдается в 56%, деформации, контрактуры и укорочения возникают в 42.1% случаев.

Наиболее тяжелыми осложнениями политравм являются гнойные осложнения. Открытые раны нагнаиваются в 22% наблюдений. В свежих случаях наличие загрязненных ран и, тем более, открытых переломов всегда создает угрозу гнойных осложнений после операций остеосинтеза по поводу закрытых переломов других локализаций. Наиболее распространенной тактикой является такая, при которой первичной хирургической обработке подвергаются открытые повреждения. Открытые переломы после обработки фиксируют гипсовыми лонгетами или аппаратами для чрескостного остеосинтеза, а внутренний металлоостеосинтез проводят после заживления ран спустя 2 — 3 нед (отсроченный остеосинтез). Реже применяют одновременные операции при закрытых и открытых переломах. Выполнение их допустимо у пострадавших молодого возраста, не имеющих острых осложнений политравмы (шок, кровопогеря, кома), и в ближайшие сроки, прошедшие после повреждения (1—2 ч). При наличии одной бригады хирургов первоначально выполняют остеосинтез закрытых переломов как «чистую» операцию, следом за ним — первичную хирургическую обработку открытого перелома. При наличии точечных ран и отсутствии тяжелого ушиба мягких тканей возможен внутренний остеосинтез и открытого перелома простыми средствами с обязательным промыванием раны, местным применением антибиотиков и кратковременным активным дренированием раны толстыми полиэтиленовыми трубками.

Операции по поводу закрытых переломов и открытого повреждения проводят одновременно 2 бригады хирургов, если повреждения не располагаются на одной конечности, так как в этом случае бригады будут мешать друг другу.

Наихудшим вариантом является поздний внутренний остеосинтез по поводу закрытых переломов при наличии гнойных осложнений со стороны открытых повреждений. У больных с тяжелой политравмой, как правило, ослаблена сопротивляемость к инфекции, кожа обсеменена патогенными микробами, и нагноение раны после остеосинтеза закрытого перелома с переходом в так называемый послеоперационный остеомиелит вполне реально.

Послеоперационное нагноение при оперативном лечении множественных переломов наблюдается после остеосинтеза стержнями в 18,6%, после применения пластин, балок и винтов — в 17,8%, при применении аппаратов наружной фиксации — в 11,2%. Остеомиелит осложняет закрытые множественные переломы в 1,3%, открытые множественные переломы — в 12—14% случаев. При тяжелых политравмах остеомиелит развивается в 28 — 31% от числа всех переломов. Если учесть поздние гнойные осложнения политравм, становится ясной необходимость возможно более раннего специализированного лечения этой категории пострадавших.

С.С. Ткаченко