Лечение ревматоидного артрита

Лечение больных ревматоидным артритом должно включать три этапа: стационар — поликлиника (диспансер) — курорт. Курортное лечение должно осуществляться с привлечением местных природных факторов, где легче проходит адаптация больных.

Медикаментозное лечение больных ревматоидным артритом включает в себя применение ряда препаратов с различными механизмами действия. В качестве первого БПВП рекомендован метотрексат в адекватной дозе 15-20 мг/неделю. В настоящее время аминохинолиновые препараты признаны малоэффективными. В случае высокой активности РА рекомендовано одновременное назначение ГК в низкой дозе 6-8 мг/день в течение 6-8 месяцев (до развития ответа на БПВП).

К средствам базисной терапии относят препараты золота, цитостатические иммунодепрессанты, препараты хинолинового ряда, сульфопрепараты. Препараты золота: кризанол (в 1 мл 5% раствора содержится 17 мг металлического золота), санокризин (в 1 мл водного раствора — 37 мг металлического золота), миокризин (в 1 мл — 50 мг металлического золота). Инъекционные препараты золота вводят 1 раз в неделю, после получения больным 1 г металлического золота рекомендуется поддерживающая терапия — по 50 мг 1 раз в месяц. К пероральным формам препаратов золота относят фуранофин и ридаура. Кризотерапия проводится до тех пор, пока сохраняется положительный эффект (до нескольких лет).

При непереносимости кризотерапии или развитии осложнений (кожная сыпь, стоматит, лихорадка, гепато- и нефротоксичность) применяют Д-пеницилламин (купренил в дозе 250-750 мг в сутки), а также сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в сутки до еды в течение года и более. В настоящее время данные препараты применяются реже из-за побочных эффектов.

При неэффективности лечения и при наличии системных проявлений используют цитостатические иммунодепрессанты (метотрексат — 7,5-15 мг один раз в неделю, азатиоприн — 100-150 мг в сутки); в особо резистентных случаях прибегают к лечению алкилирующими агентами (циклофосфамид — 100-150 мг в сутки, хлорбутин — 2-6 мг в сутки).

На фоне длительного лечения иммунодепрессантами применяют иммуностимуляторы: тимозин — 50 мг в неделю; тималин — по схеме, курсовая доза — 300-350 мг; Т-активин — по схеме, курсовая доза 15-17 мг. Используют также препараты интерферона — реаферон или человеческий лейкоцитарный интерферон в дозе 16-128 ЕД внутримышечно в течение 2-3 недель.

При тяжелом течении ревматоидного артрита возможно назначение глюкокортикостероидной терапии. Наиболее часто используют преднизолон в суточной дозе 10 мг, метилпреднизолон — 8 мг, дексаметазон — 1,5 мг. Терапия кортикостероидами проводится 1,5-2 месяца с последующим снижением на 1/4-1/8 таблетки каждые 5-7 дней вплоть до отмены. Для лечения ревматоидного артрита с резистентными формами используют методику пульс-терапии метилпреднизолоном. Сущность метода — единовременное (в течение 12-24 часов) внутривенное капельное введение больших доз (до 1000 мг) метилпреднизолона на протяжении трех дней подряд. Используют также внутри- или околосуставное введение кортикостероидов, приводящее к быстрому, но недостаточно стойкому эффекту. Для этих целей используют кеналог, метипред или пролонгированные формы кортикостероидов — дипроспан, депомедрол по стандартной схеме: 0,5-1 мл в крупные суставы, 0,5 мл — в средние, 0,25 мл — в мелкие.

Пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом, гормонами, или при отсутствии эффекта от применения данных препаратов показано назначение нового базисного препарата лефлюномида, биологических агентов или других базисных препаратов в виде моно или комбинированной терапии. Однако комбинированная терапия метотрексатом и лефлюномидом увеличивает концентрацию печеночных ферментов, в связи с чем противопоказана больным с заболеваниями печени, иммунодефицитными состояниями.

В настоящее время при лечении ревматоидного артрита используют антицитокиновые препараты (моноклональные антитела (мАТ) к ФНОа инфликсимаб (Ремикейд) и рекомбинантный растворимый ФНОа рецептор, соединенный с Fc фрагментом IgG (Etanercept), которые подавляют синтез провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ1 и позволяют снизить активность иммунопатологического процесса, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов. Все препараты эффективны в сочетании с метотрексатом.

Ремикейд представляет моноклональные антитела к ФНОа. Препарат вводится в/в из расчета 3 мг/кг в 250 мл физиологического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 мл/мин. Повторное введение производится через 2 недели, третье — через 6 недель и далее — каждые 8 недель.

Экстракорпоральные процедуры

В комплексном лечении тяжелого, резистентного к стандартной базисной терапии ревматоидного артрита целесообразно назначение различных экстракорпоральных процедур, включая плазмаферез и иммуноадсорбцию с использованием белка А стафилококка.

Нефармакологические методы лечения

Физиотерапевтические процедуры применяются при невыраженности артрита и имеют вспомогательное значение. В фазе затухания процесса применяют электрофорез и фонофорез с гидрокортизоном и салицилатами на область сустава. В ранних стадиях возможно применение ультрафиолетового облучения, лазеротерапии (курс лечения 12—15 процедур), при поражении глубоко расположенных суставов — ультразвука, диатермии. С целью купирования болевого синдрома применяют криотерапию (курс 10-20 процедур).

Хирургическое лечение

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию или реконструктивно-стабилизирующие вмешательства (артродез, резекция сустава с эндопротезированием).


"Ревматология"
Т.Н. Бортная