Лечение переломов методом очагового остеосинтеза

Очаговый остеосинтез может быть выполнен накостными конструкциями (накостный остеосинтез) и конструкциями, вводимыми в костный канал отломков (интрамедуллярный остеосинтез).

Накостный остеосинтез может быть осуществлен короткими конструкциями (короткие пластины, серкляжи, болты, шурупы) и конструкциями из длинных пластин, крепящихся к отломках большим числом (8—12) шурупов. Обеспечивая полное сопоставление торцов отломков, накостный остеосинтез короткими конструкциями не дает жесткой фиксации перелома. Более того, под действием больших рычаговых нагрузок на кость вокруг коротких конструкций возникает резорбция костной ткани и остеосинтез становится через 2—3 нед нестабильным. Поэтому после накостного остеосинтеза короткими конструкциями необходимо выполнить дополнительную внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой, как если бы остеосинтеза не было вообще. Иммобилизация должна продолжаться до полного сращения перелома. После снятия гипсовой повязки требуется длительное время для восстановления функции обездвиженной конечности. Если учесть возможность таких тяжелых осложнений открытого очагового остеосинтеза, как нагноение раны, остеомиелит, несращение и ложный сустав, то положительные стороны его: возможность полного сопоставления отломков, сохранность внутрикостного кровообращения — теряют свое значение.

Накостный остеосинтез длинными пластинами (конструкции системы АО, пластины конструкции ЦИТО и Сибирского отделения АН) обеспечивает жесткую фиксацию отломков и полное сопоставление их. Поэтому после операции нет необходимости во внешней иммобилизации поврежденной конечности и функция ее восстанавливается параллельно со сращением перелома или даже раньше. В этом преимущества накостного остеосинтеза длинными пластинами. Существенные недостатки метода — травматичность операции, повреждение мышц и надкостницы на большом протяжении отломков, возможность нагноения раны и послеоперационный остеомиелит, травматичность удаления пластин. В нашей стране опыт использования длинных накостных конструкций, обеспечивающих жесткую фиксацию перелома, только еще накапливается в крупных травматологических клиниках. Широкое внедрение его в травматологических отделениях страны позволит дать реальную оценку и сделать нужные выводы о целесообразности его использования при лечении переломов.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется стержнями. Остеосинтез стержнями — общепринятый и наиболее широко применяемый способ соединения отломков. В 1961 г. существовало более 20 видов стержней; только для остеосинтеза бедренной кости предложено свыше 20 моделей стержней.

Предложено много приемов введения стержней. В зависимости от этого и формы стержней разработаны более или менее оригинальные способы остеосинтеза и их многочисленные модификации, часто называемые по имени авторов. В США распространен остеосинтез по Rush, в западноевропейских странах — по Kuntsher, в нашей стране — по Дуброву, по Богданову.

В основе остеосинтеза стержнями лежат следующие принципы. Первый принцип — заклинивание малоэластичного массивного стержня, заполняющего по возможности весь костномозговой канал соединяемых фрагментов кости (остеосинтез стержнями Дуброва, Крупко, ЦИТО, Беркутова и др.). Для усиления заклинивания некоторые стержни имеют винтовую поверхность (стержень-винт Крупко, стержень-винт Сиваша, витой стержень Петрова). С целью достижения заклинивания в костномозговой канал вводят по два длинных стержня или рассверливают костномозговой канал, подгоняя его под стержень. Применяют также стержни, имеющие специальные устройства для заклинивания, — выдвижные части.

Второй принцип — фиксация отломков костей немассивными эластичными стержнями [стержни Rush, Hackethal, Богданова, Корхова, плоские титановые стержни, стержни Эндера].

Третий принцип — соединение отломков короткими и тонкими стержнями («репонирующими стержнями», по определению А. Н. Беркутова, 1958): фиксаторами Фридланда, короткими стержнями по Беркутову, тонкими стержнями при открытых переломах 92 по Bbhler (1943). Остеосинтез репонирующими стержнями распространения не получил.

Положительные стороны остеосинтеза стержнями:
1) стержни являются наиболее часто применяемыми и самыми универсальными из всех фиксаторов. Посредством стержней возможен остеосинтез всех диафизарных переломов, а при некоторых приемах введения стержней — остеосинтез метафизарных и около суставных переломов;
2) производство большинства стержней несложно;
3) техника остеосинтеза стержнями несложна и не требует многих специальных приспособлений и инструментов (при открытом способе остеосинтеза);
4) стержни, проходящие на большом протяжении в отломках костей, имеют много точек фиксации, что уменьшает механическую нагрузку на костную ткань, усиливает прочность соединения отломков. Такой большой площади опоры не имеет ни одна другая конструкция;
5) при остеосинтезе стержнями более благоприятные отношения образующих рычагов, чем при синтезе короткими конструкциями;
6) интрамедуллярная фиксация стержнями сопровождается меньшим, чем при экстраоссальном остеосинтезе, повреждением окружающих кость тканей и, следовательно, меньшим расстройством экстраоссального кровоснабжения кости;
7) стержни, особенно массивные, находясь в месте прохождения анатомической оси кости, служат протезом, воспринимающим нагрузку до сращения кости;
8) стержни служат осью, к которой фиксируют многие осколки и несколько фрагментов при многооскольчатых и многофрагментных переломах костей;
9) остеосинтез стержнями можно сочетать с применением других конструкций, создавая таким путем хорошее и устойчивое соединение осколков и отломков («комбинированный остеосинтез»), —
остеосинтез стержнями и круговыми швами;
10) применение стержней позволяет производить остеосинтез при дефекте костной ткани, возникающем после удаления многих мелких свободных осколков;
11) посредством остеосинтеза можно достигнуть устойчивого соединения отломков костей и тем самым создать благоприятные условия для оперативных вмешательств на сосудах, нервах и сухожилиях, для кожной пластики;
12) после остеосинтеза стержнями чаще, чем при остеосинтезе другими конструкциями, возможно дальнейшее лечение без гипсовой повязки или громоздких гипсовых повязок (особенно это
важно для стариков). Это имеет значительное преимущество при лечении множественных переломов конечностей и сочетанных повреждениях;
13) посредством некоторых приемов введения стержня в кость можно изменить его направление — «направить стержень» («управлять стержнем»);
14) обычно, за редким исключением, операция удаления стержня после сращения перелома проста и менее травматична, чем удаление балок, пластин.

Отрицательные стороны остеосинтеза стержнями:
1) изготовление и полирование составных стержней сложной формы сечения, особенно трубчатых, сложно, поэтому стержни могут быть недостаточно качественными;
2) возможна коррозия даже монолитных стержней из высококачественных марок стали;
3) возможны деформация и перелом стержней из-за недостаточной прочности металла;
4) возможны искривления стержня, влекущие за собой деформацию оперированного сегмента конечности. Круглые стержни, а также трубчатые, квадратные, крестообразные стержни обладают
одинаковым сопротивлением на изгиб во всех плоскостях. Трубчатые с прорезью, желобоватые, углообразные в сечении стержни легко приобретают спиральные искривления при сгибании в одной плоскости и сплющиваются при сгибании в другой плоскости.
Плоские и овальные стержни наиболее эластичны при сгибании
в определенной плоскости, но не склонны к спиральным изгибам;
5) интрамедуллярный остеосинтез стержнями приводит к разрушению костного мозга и вызывает расстройства кровообращения. На основании этого Bohler рекомендовал производить остеосинтез не массивными, а тонкими стержнями;
6) при остеосинтезе стержнями возможны дополнительные переломы концов отломков и даже продольное раскалывание фрагментов кости. Это может случиться при выборе слишком массивного стержня, несоответствии прямого стержня естественному искривлению кости;
7) массивные стержни, действующие. поршнеобразно, при введении в костномозговой канал вызывают повышение в нем давления и могут вызвать жировую эмболию;
8) прямые стержни не обеспечивают необходимой фиксации при околосуставных переломах;
9) прямые стержни могут вызвать выпрямление физиологической кривизны при остеосинтезе бедренной и большеберцовой костей, лучевой и локтевой костей;
10) возможна миграция стержня;
11) возможно вращение отломков на стержне;
12) в некоторых случаях при удалении стержня после сращения переломов возможны значительные затруднения. Операция удаления стержня становится весьма травматичной;
13) остеосинтез стержнями опасен нагноением раны и остеомиелитом. Остеомиелит распространяется в этих случаях на всю длину отломков.

В настоящее время основными материалами для изготовления фиксаторов костей являются титан и нержавеющая сталь, хотя последняя вследствие подверженности коррозии и неполной индифферентности к тканям не считается идеальным материалом. Впервые Leventhal в 1951 г. сообщил об успешном использовании для лечения переломов титановых винтов и пластин. В отечественной литературе первое сообщение о применении титана для остеосинтеза в клинике принадлежит проф. Н. К. Митюнину.

Титан и его сплавы обладают более высокой, чем нержавеющая сталь, прочностью. В то же время он представляет собой весьма пластичный материал по сравнению с нержавеющей сталью, танталом и сплавами кобальта. Это имеет важное значение при фиксации переломов костей, позволяя хирургу моделировать конструкции в соответствии с задачей остеосинтеза и физиологической кривизной костей.

Существенные преимущества перед другими приемами остеосинтеза имеет антеградный внутрикостный остеосинтез стержнями после закрытой репозиции. Во время операции на ортопедическом столе специальными устройствами выполняют репозицию диафизарного перелома, антеградно вводят проводник-направитель, по которому высверливают костномозговой канал отломков и вводят стержень, соответствующий диаметру сверла. Этот вид остеосинтеза не требует внешней иммобилизации и позволяет сразу начать восстановление функции поврежденной конечности. Резко сокращаются возможность инфицирования зоны перелома, травматизация надкостницы и мышц. Поэтому сращение переломов наступает быстрее. За последние годы все большее распространение приобретает закрытый остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сечения. Толщина стержня 3, 4 или 5 мм в зависимости от скрепляемой кости. Стержни вводят антеградно. При остеосинтезе переломов болыпеберцовой кости закрытая репозиция отломков выполняется оператором вручную вытяжением по длине и устранением угловых и ротационных смещений под контролем передней грани и медиальной поверхности отломков. При остеосинтезе плечевой, бедренной костей и костей предплечья, если ручная закрытая репозиция не удается, то над местом перелома делают небольшой разрез (3 см) и сопоставление отломков контролируют указательным пальцем или визуально. При таком остеосинтезе, как и при закрытом, концы отломков в незначительной степени теряют кровоснабжение. Все основные методы лечения переломов делят на функциональные и нефункциональные. К нефункциональным относятся метод и приемы лечения переломов, требующих внешней иммобилизации конечности гипсовой повязкой. Это собственно лечение переломов гипсовыми повязками, остеосинтез короткими конструкциями, нестабильный внутрикостный остеосинтез (многие индустриальные стержни: Богданова и др. — не обеспечивают жесткого остеосинтеза), когда после операции накладывают гипсовую повязку до сращения перелома; комбинированный метод скелетного вытяжения, когда через 4—6 нед после начала вытяжения для сокращения сроков пребывания больного в стационаре и обеспечения нагрузки конечности накладывают гипсовую повязку с фиксацией суставов, расположенных рядом с поврежденным сегментом. К функциональным относятся все те методы и приемы лечения, при которых восстановление функции поврежденной конечности идет параллельно сращению перелома или даже опережает его. Это чрескостный внеочаговый остеосинтез спицевыми и стержневыми аппаратами; накостный остеосинтез мощными пластинами; жесткий внутрикостный остеосинтез; функциональный консервативный метод, когда после репозиции диафизарного или метафизарного перелома и появления первичного сращения через 2—3 нед от начала лечения накладывают короткую гипсовую повязку или гипсовый тутор и разрешают нагрузку на конечность, увеличивая ее по мере срастания перелома; остеосинтез спицами-упорами по Кирсанову при иммобилизации поврежденного сегмента с самого начала гипсовыми туторами и другие приемы остеосинтеза, когда не требуется внешней иммобилизации перелома гипсовой повязкой.

Безусловно, будущее травматологии — в разработке и широком внедрении функциональных методов и приемов лечения переломов.