Хирургические методы устранения периапикальных очагов одонтогенной инфекции (часть 1)

Методы, сохраняющие коронку зуба и целостность периодонта

Резекция верхушки корня зуба. Под резекцией верхушки корня зуба понимают отсечение и удаление верхушки корня «причинного» зуба и окружающих ее патологических тканей. Эту операцию можно проводить на всех зубах (Иванов А. С., 1976; Хацкевич Г. А., 1979; Фиалковский В. В., 1985; Иорданишвили А. К., 1993), но чаще ее проводят на резцах, клыках обеих челюстей и премолярах верхней челюсти (Уваров В. М., 1971; Киняпина И. Д. [и др.], 1991; Балин В. Н., 1992).

Методика и этапы операции резекции верхушки корня зуба (Иванов А. С., Иорданишвили А. К., Минина О. В., 1986):

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута. Для резекции верхушки корня однокорневого зуба переднего отдела можно применять прямые, S-образные, овальные, трапециевидные лоскуты. Для резекции верхушек корней зубов бокового отдела необходимо выкраивать угловые (Г-образные) слизисто-надкостничные лоскуты, отступая от края десны на 3—4 мм. Разрезы в области передних зубов удобнее производить глазным или прямым скальпелем, а в области коренных зубов — брюшистым.
2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута производится с помощью распатора и марлевого тампона. Сам лоскут удерживают тупым крючком или на лигатуре. При операциях на многокорневых зубах необходимо создание больших лоскутов (1,5—3,0 см), которые позволяют лучше обозревать операционное поле, меньше травмировать ткани во время работы борами и фрезами.
3. Трепанацию кости (когда нет костной узуры), особенно во время операции, проводят на альвеолярном отростке нижней челюсти, осуществляют борфрезой А. С. Иванова. При наличии узуры на поверхности альвеолярного отростка в области верхушки корня зуба или хорошо выраженных альвеолярных возвышений шаровидным бором параллельно проекции корня зуба делают канавки, углубляемые фиссурным бором. На нижней челюсти в области проецируемой верхушки корня зуба осторожно, слой за слоем, снимают кость до тех пор, пока не обнаружится верхушка корня зуба. После этого фрезой увеличивают костный дефект до полного обнажения верхушки корня и патологического очага. Затем приступают к резекции верхушки корня зуба.
4. Резекция верхушки корня зуба — фиссурным бором строго перпендикулярно оси корня зуба плавными горизонтальными движениями срезают верхушку корня. Когда последняя отпилена, делается вывих ее на себя с помощью крючка для снятия зубных отложений. Так необходимо поступать в области коренных зубов, учитывая возможность перфорации верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала, а также значительную толщину компактной пластинки нижней челюсти.
5. После удаления резецированной верхушки корня зуба с помощью угловых костных ложечек, экскаватора или двусторонней острой ложечки выскабливают грануляционную ткань или оболочку кисты и все патологически измененные ткани. Фрезой сглаживают острые костные края раны и поверхность отпила корня. После остановки кровотечения необходимо убедиться в том, что пломбировочный материал в виде белой точки полностью закрывает просвет канала. Для этого используют стоматологическое или риноларингологическое (на нижней челюсти) зеркала и угловой стоматологический зонд. Если в отверстии канала зуба отсутствует пломбировочный материал (черная точка), следует произвести его ретроградную пломбировку.
6. Ретроградное пломбирование. Копьевидным бором, закрепленным в угловом наконечнике, расширяют канал корня зуба и создают условия для его ретроградного пломбирования (ретенционные пункты). Культю резецированного корня зуба пломбируют серебряной амальгамой. Перед ретроградной пломбировкой полость следует обработать 2 % раствором спирта со стрептоцидом и высушить.

После указанных этапов рану промывают 2 % раствором перекиси водорода, 2 % раствором новокаина и зашивают кетгутом с таким расчетом, чтобы линия швов располагалась на твердом костном основании. Швы обрабатывают 2 % водным раствором фуксина.

При необходимости трепанационное отверстие в челюсти можно заполнить кровоостанавливающими препаратами (гемостатическая губка) и препаратами, улучшающими оптимизацию репаративного остеогенеза (оксицелодекс, хонсурид, гидроксилапатит).

По завершении оперативного вмешательства в полости рта на линию швов можно положить пленку «Анил», которая обладает обезболивающей и противовоспалительной активностью и сохраняется на поверхности слизистой оболочки в полости рта в течение 2—2,5 ч. Эта пленка уже нашла в стоматологической практике широкое применение при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта, характеризуемых развитием болевого синдрома: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, эрозивная форма красного плоского лишая, гингивит, удаление зубных отложений и др. (Железницких М. В., Чукаев В. А., Алексеева Н. В. [и др.], 1999). При использовании этих пленок путем наложения на место поражения и удержания ее до полного плотного прилегания анестезия наступает через 3—5 мин и сохраняется в месте приложения пленки до полного ее растворения, т. е. в течение 2—2,5 ч. Для аналогичной цели можно также применять десневые пластины «ЦМ», разработанные и выпускаемые научно-производственной фирмой «Салута-М» (Москва).

Последние состоят из экологически чистых компонентов природного происхождения — водорастворимых экстрактов лекарственных трав: зверобоя, шалфея, тысячелистника, комплекса витаминов (С, группы В), минеральных веществ, связующего и адгезивного материала (желатин), что сделало их весьма необходимыми для пародонтологии (Мануйлов Б. М., 1999).

Цистэктомия, или «Partch II» (Partch С., 1910). Под цистэктомией понимают операцию, при которой оболочку кисты удаляют полностью через трепанационное отверстие в челюсти.

Методика и этапы операции:

1. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.
2. Расширяют узуру (дефект кортикального слоя альвеолярной дуги челюсти) кости до полного обнажения передней стенки оболочки кисты.
3. Полностью удаляют содержимое кисты вместе с ее оболочкой, стараясь не повредить целость последней. Если верхушки корней зубов затрудняют удаление оболочки кисты, то их резецируют. Во избежание рецидива оболочку кисты необходимо удалить полностью.
4. Осуществляют гемостаз и туалет операционной раны и слизисто-надкостничного лоскута.
5. При необходимости для заполнения послеоперационной костной полости используют кровоостанавливающие, замещающие или оптимизирующие репаративный остеогенез препараты.
6. Заканчивают операцию ушиванием раны наглухо или на 1 сут. оставляют дренаж из перчаточной резины.

Отпечатки с рентгенограмм больного Д., 19 лет. Околокорневая киста верхней челюсти от 12, 11 зубов:
а — до операции цистэктомии с резекцией верхушек корней 12, 11 зубов; б — через 3 мес. после операции; в — через 6 мес. после операции

Цистотомия («Partch I», Partch С., 1892). Под цистотомией понимают операцию, при которой кисту превращают в полость, сообщающуюся с полостью рта.

Методика и этапы операции:

1. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы и выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, питающая ножка которого находится у вершины альвеолярной дуги челюсти.
2. Расширяют узуру кости (трепанируют костную ткань челюсти) до обнажения передней стенки оболочки кисты.
3. Переднюю стенку оболочки кисты отрезают ножницами и удаляют ее содержимое. Полость кисты промывают антисептическими растворами: 3 % раствор перекиси водорода, 0,02 % раствор хлоргексидина и др. Осуществляют тщательный гемостаз. Находящиеся в полости кисты верхушки корней зубов резецируют.
4. Слизисто-надкостничный лоскут вводят в полость кисты и фиксируют к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образовавшейся полости йодоформной турундой. Слизистая оболочка должна срастись с внутренней поверхностью оболочки кисты в течение недели.

Через 4—7 сут. полость заполняют йодоформной турундой меньшей величины, которую оставляют еще на 4—7 сут. в зависимости от величины полости и интенсивности процесса заживления. Образованная в результате операции полость постепенно уменьшается и в ряде случаев полностью исчезает. Длительность этого процесса зависит от величины дефекта и состояния организма больного и колеблется от 3 мес. до 2 лет и более (Иванов А. С., Иорданишвили А.К., 1992).

Компактостеотомия с последующим кюретажем. Компактостеотомию с последующим кюретажем периапикальных тканей применяют для быстрой эвакуации экссудата и удаления патологических тканей из околоверхушечной области (Почивалин В. П., 1984).

1. Осуществляют линейный или овальный разрез в области верхушки «причинного» зуба длиной 5—10 мм и отслаивают края слизистой оболочки и надкостницы на протяжении 4 мм.
2. Шаровидным бором трепанируют переднюю стенку альвеолярной дуги челюсти в области верхушки корня «причинного» зуба.
3. Через перфорационное отверстие осуществляют кюретаж околоверхушечной области с помощью экскаваторов или угловых костных ложечек А. С. Иванова.
4. Осуществляют гемостаз и туалет операционной раны с помощью антисептических растворов. Рану не ушивают.

Ороназальная цистэктомия. Операция предусматривает соединение верхнечелюстной пазухи с полостью кисты челюсти и создание соустья образующейся единой полости с нижним носовым ходом (цисто-гайморо-назоанастомоз). При этом удаляют всю оболочку кисты, проводят резекцию всех верхушек корней зубов, выстоящих в полость кисты, а также удаляют полипозно измененные участки слизистой оболочки из верхнечелюстной пазухи. Рана, образующаяся в полости рта, ушивается.

Методика и этапы операции:

1. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы (как при радикальной гайморотомии) и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.
2. Расширяют узуру кости до полного обнажения передней стенки оболочки кисты.
3. Полностью удаляют содержимое кисты вместе с ее оболочкой. Если верхушки корней зубов затрудняют удаление оболочки кисты, их резецируют.
4. Полость, образовавшуюся после удаления кисты, промывают антисептическими растворами и соединяют с верхнечелюстной пазухой путем удаления имеющихся неровных острых костных перемычек.
5. Удаляют из верхнечелюстной пазухи полипозно измененные участки ее слизистой оболочки.
6. Осуществляют гемостаз и туалет операционной раны, верхнечелюстной пазухи и костной полости.
7. Создают соустье верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.
8. При необходимости в образовавшуюся полость вводят йодоформную турунду.
9. Ушивают рану в преддверие полости рта наглухо.

Операцию выполняют при кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, а также в тех случаях, когда попытки вылущить кисту в процессе операции кончаются разрывом слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Ороназальная цистотомия. Операция предусматривает, в отличие от ороназальной цистэктомии, удаление исключительно переднего и верхнего отдела оболочки кисты, что позволяет не удалять оболочку кисты с корней зубов, располагающихся под ней и, следовательно, не выполнять резекцию их верхушек. Ороназальная цистотомия, являясь менее травматичной, чем ороназальная цистэктомия, выполняется у больных, имеющих большое число интактных зубов, обращенных в полость кисты, либо при тяжелой сопутствующей соматической патологии пациентов.

Методика и этапы операции:

1. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы (как при радикальной гайморотомии) и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.
2. Расширяют узуру кости до полного обнажения передней стенки оболочки кисты.
3. Опорожняют кисту и удаляют передний и верхний отдел ее оболочки.
4. Образовавшуюся полость промывают антисептическими растворами и соединяют с верхнечелюстной пазухой.
5. Удаляют из верхнечелюстной пазухи полипозно измененные участки ее слизистой оболочки.
6. Осуществляют гемостаз и туалет операционной раны, верхнечелюстной пазухи и полости кисты.
7. Создают соустье верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.
8. При необходимости в образовавшуюся полость вводят йодоформную турунду.
9. Ушивают рану в преддверие полости рта наглухо.

Пластическая цистэктомия. Операция выполняется по методике цистэктомии вплоть до полного удаления оболочки кисты. Затем рану не ушивают, а имеющийся слизисто-надкостничный лоскут погружают в костную полость, возникшую после образования кисты, и удерживают его путем прижатия (тампонирования) йодоформной турундой или марлей.

Эту модификацию операции цистэктомии можно использовать в тех случаях, когда у врача нет убежденности в том, что операционная рана заживет первичным натяжением (нагноившиеся кисты или холестеатомы челюстей), а также как исход цистэктомии, осложнившейся воспалением и расхождением краев раны.

Двухэтапная операция по Е. Я. Губайдулиной и Л. Н. Цегельник (1990). Это хирургическое вмешательство, сочетающее в себе элементы цистэктомии и цистотомии. На первом этапе осуществляют операцию «декомпрессии» — создают сообщение полости кисты с полостью рта по типу цистотомии (но меньшего диаметра), достаточное для осуществления оттока содержимого кистозной полости на продолжительный период.

Во время второго этапа (спустя 6—12 мес. после первой операции) производят цистэктомию.

Считается, что операция является сберегающей, нетравматичной, доступной для выполнения в условиях поликлиники. Применяется при кистах челюстей больших размеров, а также при кистах, способных к рецидивированию и перерождению.

Двухэтапную операцию можно также применять при нагноившихся кистах челюстей: 1 -й этап — вскрытие кисты в месте наибольшего истончения костной стенки над ней с последующим дренированием полости кисты; 2-й этап (после снятия острых симптомов воспалительного процесса) — выполняют цистэктомию.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили