Физиология отведения

Хотя на первый взгляд отведение представляет собой простое движение, в котором участвуют две мышцы - дельтовидная и надостная, нет ясности в отношении их вклада в его реализацию. Электромиографические исследования (Комте и Оффрей, 1970) позволили пролить новый свет на эту проблему.

Роль дельтовидной мышцы

Согласно Фику (1911), дельтовидная мышца состоит из семи функциональных компонентов (рис. 101, горизонтальный срез через нижнюю часть мышцы):

• передний (ключичный) пучок содержит два компонента (I, II);
• средний (акромиальный) пучок содержит один компонент (III);
• задний (остный) пучок содержит четыре компонента (IV, V, VI, VII).

Если рассматривать положение каждого компонента по отношению к оси чистого отведения (АА′) (рис. 99, вид сзади и рис. 100, вид спереди), то можно видеть, что некоторые компоненты, а именно акромиальный пучок (III), самая латеральная часть компонента II ключичного пучка и компонент IV остного пучка лежат кнаружи от оси отведения и тем самым могут с самого начала вызывать это движение (рис. 101). Другие компоненты (I, V, VI, VII), наоборот, действуют как аддукторы, если верхняя конечность свободно висит вдоль туловища. Таким образом, последние компоненты дельтовидной мышцы являются антагонистами по отношению к первым и начинают принимать участие в отведении только тогда, когда в процессе этого движения они постепенно перемещаются кнаружи к оси отведения (АА′). Таким образом, их функция меняется в зависимости от того, с какого уровня начинается отведение. Обратите внимание на то, что некоторые компоненты (VI и VII) всегда являются аддукторами независимо от величины отведения. Штрассер (1917) в основном разделяет эту точку зрения, но отмечает, что, когда отведение происходит в плоскости лопатки, т.е. с сопутствующими 30° флексии и по отношению к оси (ВВ′) (рис. 101) перпендикулярной к плоскости лопатки, почти весь ключичный пучок с самого начала является абдуктором.

Электромиографические исследования показали, что различные порции мышцы последовательно вовлекаются в работу при отведении и что чем более мощными аддукторами волокна являются вначале, тем позже происходит это вовлечение. Таким образом, отводящим компонентам не противостоят антагонистические приводящие компоненты. Это пример реципрокной иннервации (Шеррингтон).

При чистом отведении вовлечение пучков происходит в следующем порядке:

• акромиальный пучок III;
• почти немедленно следом за ним компоненты IV и V;
• и наконец, компонент II после отведения на 20-30°

.
При отведении в сочетании с 30° сгибания:

• компоненты III и II приходят в действие с самого начала;
• IV, V и I постепенно вовлекаются позже.

При наружной ротации плеча в сочетании с отведением:

• компонент II сокращается с самого начала;
• компоненты IV и V не вступают в действие даже к концу отведения.

При внутренней ротации плеча в сочетании с отведением: вовлечение компонентов происходит в обратном порядке.

Суммируя сказанное, следует отметить, что дельтовидная мышца, активная с первых градусов отведения, может сама по себе выполнить весь объем отведения. Она достигает максимальной эффективности примерно при 90° отведения, развивая силу, в 8,2 раза превышающую вес верхней конечности (Инман).


Роль мышц ротаторов

Теперь становится понятно, что другие мышцы вращающей манжеты плеча не только играют важную роль в обеспечении синергизма дельтовидной и надостной мышц, но и способствуют эффективному функционированию дельтовидной мышцы (Инман).

При отведении (рис. 102) силу, развиваемую дельтовидной мышцей D, можно перевести в продольный компонент Dr, который будет воздействовать на головку плечевой кости в виде силы R после вычитания продольного компонента Pr веса верхней конечности Р (действующего через центр тяжести). Эту силу R можно также разложить на силу Rc, прижимающую головку плеча к суставной впадине, и более мощную силу RI, которая стремится вывихнуть головку кверху и кнаружи. Если в этот момент мышцы-ротаторы (подостная, подлопаточная и малая круглая) сокращаются, то их общее усилие Rm непосредственно противодействует вывихивающей силе RI, тем самым предупреждая верхненаружный вывих головки плеча (см. 104). Таким образом, сила Rm, не позволяющая верхней конечности сместиться кверху, и действующий в противоположном направлении (кверху) компонент дельтовидной мышцы Dt составляют функциональную пару, ведущую к отведению верхней конечности. Сила, генерируемая мышцами-ротаторами, оказывается максимальной при отведении на 60°. Это было подтверждено при электромиографическом исследовании подостной мышцы (Инман).


Роль надостной мышцы

Надостную мышцу долгое время считали «инициатором отведения». Недавние исследования (Ван Линге и Малдер), в процессе которых получали паралич этой мышцы посредством введения анестетика в надлопаточный нерв, показали, что она не важна для отведения даже в его начале. Для реализации отведения в полном объеме достаточно одной дельтовидной мышцы.

Но, как продемонстрировал Дюшан де Булонь на основании электромиографии в эксперименте и клинических наблюдений за больными с изолированным параличом дельтовидной мышцы, надостная мышца может обеспечить тот же объем отведения, что и дельтовидная. Электромиографические исследования показывают, что надостная мышца сокращается на протяжении всего движения отведения и достигает пика своей активности при 90° отведения, как и дельтовидная.

В начале отведения (рис, 103) ее тангенциальный компонент силы Et больше компонента дельтовидной мышцы Dt, но рычаг короче. Ее радиальный компонент Er сильно прижимает головку плеча к суставной впадине и таким путем в значительной степени противодействует ее вывиху кверху под влиянием радиального компонента силы дельтовидной мышцы Dr. Тем самым усиливается действие мышц ротаторов, направленное на удержание компонентов плечевого сустава в правильном соотношении. Кроме того, надлопаточная мышца напрягает верхние волокна суставной капсулы и противодействует нижнему подвывиху головки плеча (Дотри и Госсет).

Таким образом, надостная мышца выступает как синергист по отношению к другим мышцам манжеты, т.е. к ротаторам. Она является надежным помощником дельтовидной мышцы, которая без ее помощи быстро утомляется.

Суммируя сказанное, можно отметить, что ее действие важно в качественном отношении с точки зрения удержания суставных поверхностей в полноценном контакте и в количественном отношении с точки зрения повышения выносливости и силы отведения. По сравнению с дельтовидной мышцей характер функционирования надостной мышцы проще. Хотя мы уже не можем рассматривать ее в качестве инициатора отведения, она, несомненно, полезна и эффективна, особенно в начале отведения.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи