Цель, задачи, показания к хирургическому лечению

В данной статье термин «периодонтальная хирургия» будет использован для описания хирургических манипуляций на мягких тканях периодонта и на кости. На протяжении многих лет было описано большое количество различных оперативных способов периодонтальной хирургии. Исторически сложилось так, что в разные периоды времени хирургия периодонта преследовала различные цели. В начале развития периодонтологии врачи, проводя хирургическое лечение, старались иссечь больную десну и удалить некротизированную костную ткань.

Когда позднее стало понятно, что заболевание периодонта не является результатом некроза альвеолярной кости, и воспаление десны есть не что иное, как защитная реакция периодонта, первоначальные цели периодонтальной хирургии были пересмотрены. Ликвидация кармана стала основной целью периодонтальной хирургии. Удаление карманов посредством гингивэктомии стало доминирующей целью хирургического вмешательства. При этом решались две задачи: во-первых, ликвидировался гингивальный карман как важнейший элемент заболевания, ведущий к прогрессированию процесса; во-вторых, иссечение стенок кармана открывало корень зуба для его обработки.

В настоящее время цель периодонтальной хирургии несколько изменилась, поскольку углубились наши представления о патогенезе заболевания периодонта. Традиционно увеличение глубины кармана было главным критерием в определении необходимости проведения периодонтальной хирургии. Глубина кармана, т. е. расстояние от десневого края до точки, где периодонтальный зонд испытывает препятствие, чаще всего не является истинным показателем состояния периодонта. Доказано, что при тяжелом воспалении периодонтальной связки зонд входит в эпителий прикрепления, куда инструмент не проникает, если десна здоровая. Этот факт доказывает, что глубина кармана, как индикатор для хирургического вмешательства, определяется после снятия воспаления десны. Тем не менее, несмотря на точность измерения глубины кармана, нет четкой корреляции между глубиной кармана и наличием или отсутствием воспаления десны. Это означает, что для принятия решения о необходимости хирургического вмешательства должны быть оценены и другие симптомы, такие как наличие экссудата и кровотечения из кармана при его зондировании. Кроме ликвидации периодонтальных карманов, задачей периодонтальной хирургии является создание для периодонта оптимальных функциональных условий путем устранения травмирующих факторов, связанных с натяжением короткой уздечки губы и языка, мелким преддверием полости рта, недостатком прикрепленной десны (менее 2 мм). Установлено, что при врожденных аномалиях прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку происходит постоянное травмирование маргинального периодонта во время движения губ, щек, при разговоре, приеме пищи, чистке зубов.

Травма приводит к воспалению, разрушению зубодесневого прикрепления, формированию периодонтальных карманов. Более глубокие изменения со стороны периодонта ведут к резорбции костной ткани и, в конечном итоге, к потере зубов. Раннее выявление и радикальное устранение указанных форм аномалий зубочелюстной системы хирургическим путем является единственным способом предупреждения и лечения данной формы патологии периодонта.

Таким образом, главной целью периодонтальной хирургии является создание оптимальных функциональных условий для периодонта, благоприятных местных условий для улучшения гигиены полости рта, ликвидация периодонтальных карманов на фоне стимуляции регенерации тканей периодонта.

Периодонтальная хирургия в комплексе лечебных мероприятий

На каждой стадии течения заболевания лечение начинают с тщательного обследования больного, включая общий и местный статус. Важна оценка гигиены полости рта до начала и на предоперационном этапе лечения. Соблюдение гигиены полости рта на высоком уровне или отсутствие таковой часто является решающим фактором в принятии решения о возможности проведения операции. Наряду с индивидуальной осуществляется профессиональная гигиена. На начальном этапе лечения осуществляется санация полости рта, включающая эндодонтические мероприятия, пломбировку кариозных полостей, удаление неперспективных зубов. Противовоспалительное лечение может быть местным, общим, сочетаться с применением антибактериальных средств. При необходимости хирургическому лечению предшествуют избирательное при-шшфовывание и временное шинирова ние зубов, ортодонтические мероприятия. После завершения первого этапа лечения проводят хирургические вмешательства. Заключительный этап включает постоянное шинирование, протезирование полости рта.

Принципы проведения периодонтальной операции

Оперативное вмешательство на тканях периодонта выполняют с соблюдением всех правил проведения операций в полости рта, асептики и антисептики в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники. Слизистая оболочка полости рта, кожные покровы лица обрабатываются растворами антисептиков, не вызывающих ожогов и раздражения тканей. Как правило, используют местную инфильтрационную или проводниковую анестезию.

Следует помнить, что анестезия при проведении периодонтальной операции должна обеспечить не только безболезненную обработку мягких тканей, кости, но и исключить нежелательные болевые реакции со стороны зубов, возникающие во время снятия зубных отложений, размягченного цемента корня, орошения операционной раны холодными растворами антисептиков и т. д. Учитывая наличие большого числа отверстий на альвеолярном отростке верхней челюсти, при вьшолнении периодонтальных операций вполне достаточно инфильтрационной анестезии 2 % растворами лидокаина, артикаина с добавлением адреналина в обычных невысоких дозах, при помощи карпульного шприца. Исходя из того, что кортикальная пластина кости на нижней челюсти более плотная, чем на верхней, и диффузия раствора анестетика к нервным окончаниям затруднена, у таких пациентов проведение операций требует проводниковой анестезии. Для обеспечения гемостаза часто целесообразна дополнительная анестезия у основания десневых сосочков. Операции только на мягких тканях, независимо от челюсти, проводят под инфильтрационной анестезией.

Оптимальный объем операционного поля должен быть в пределах 6—8 зубов. Продолжительность операции не должна превышать 40—60 минут.

Перечень необходимых инструментов и материалов для периодонтальной хирургии

Необходимый набор инструментов для проведения операции на тканях периодонта включает:

I. Скальпель со сменными лезвиями прямыми № 11, № 15, серповидным № 12 (рис. 18.1).




2. Скальпели периодонтальные (рис. 18.2).

3. Скальпель с переменным положением лезвия (рис. 18.3).

4. Пинцет-измеритель глубины периодонтального кармана.

5. Зонд для измерения глубины периодонтального кармана.

6. Зубоврачебное зеркало.

7. Распатор.

8. Остроконечные глазные ножницы.

9. Иглодержатель.

10. Экскаваторы различных размеров.

11. Кюретажные ложки.

12. Шовный материал на атравматичной игле № 3/0,4/0, 5/0 нерассасывающийся и рассасывающийся.

13. Слюноотсос.

14. Крючки Фабера.

15. Глазной хирургический и анатомический пинцеты.

16. Бормашина с набором боров.

17. Стерильный изотонический раствор натрия хлорида.

18. Раствор перекиси водорода 3 %.

19. Стерильные марлевые салфетки.

Непременное требование ко всем режущим инструментам, кюреткам — хорошее качество. Недопустимо работать тупым инструментом.

Контроль за их состоянием лучше осуществлять самому врачу, а не поручать медсестре.

Классификация оперативных методик

В зависимости от целей оперативного вмешательства, степени сложности, объема оперативные методики систематизируют следующим образом.

1. Гингивальные операции. Их проводят в пределах свободной и прикреп ленной десны.

1.1. Кюретаж
1.2. Гингивотомия.
1.3. Гингивэктомия.

2. Мукогингивальные операции. Они проводятся на свободной, прикрепленной десне и альвеолярной слизистой.

2.1. Френулотомия.
2.2. Пластика короткой уздечки губ и языка.
2.3. Вестибулопластика.





2.4. Закрытие изолированных рецессии десны.

3. Остеомукогингивальные операции. Их осуществляют на десне, альвеолярной слизистой оболочке и на костной ткани альвеолярного отростка.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта