Злокачественные опухоли челюстей

Диагностика злокачественных опухолей представляет значительные трудности, что обусловлено разнообразной клинической картиной, схожестью проявлений злокачественных опухолей с воспалительными заболеваниями зубочелюстной системы, невритами этой же локализации, клиникой доброкачественных опухолей. В то же время своевременно диагностированной следует считать опухоль, которая не выходит за пределы надкостницы, при этом отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы. В среднем от первых проявлений опухоли и обращении больного к врачу проходит 2—3 мес., а у отдельных больных этот период составляет 9 мес. (Соловьев М. М.). Отсутствие знаний о предопухолевых процессах и факторах внешней среды, которые могли бы иметь место в возникновении первичных злокачественных опухолей челюстей, делает задачу своевременной диагностики особенно трудной. В связи с чем основным элементом профилактики является своевременное выявление и лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных состояний челюстей.

Клинические проявления злокачественных опухолей зависят не только от морфологической структуры опухоли, но и от ее локализации в челюсти. В зависимости от локализации, несмотря на вид опухоли, поражения челюстей имеют очень много сходных клинических проявлений. При центральном расположении опухоли процесс может длительное время не проявлять себя, и первыми признаками развивающейся центральной опухоли являются патологическая подвижность зубов и их смещение. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, как правило, не изменена. При электроодонтометрии определяется снижение электровозбудимости пульпы зубов. Однако в большинстве случаев процесс дает о себе знать появлением болевого синдрома. Боль появляется без видимой причины, иррадиирует в зубы, ухо, глаз. Первое время интенсивность боли не выражена, имеются длительные светлые промежутки. Со временем интенсивность боли нарастает, светлые промежутки сокращаются. В дальнейшем опухоль прорастает в нервные стволы, в связи с чем появляются парестезии, а затем онемение в зоне их иннервации. При развитии процесса выявляется деформация челюсти, разрушение кортикальной пластинки челюсти и распространение процесса на окружающие мягкие ткани. В тканях, прилежащих к пораженной челюсти, пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, спаянный с костью. Опухолевый процесс может распространяться в полость рта. В таких случаях на альвеолярном отростке определяется опухолевая язва, дно которой представлено распадающейся костной тканью. В таких случаях часто определяется патологический перелом в области локализации опухоли.

При периферической локализации опухоли первыми признаками опухоли становится деформация челюсти, проявляющаяся в виде вздутия, утолщения, выпячивания. Болевой синдром появляется позднее и зачастую сопровождается подвижностью зубов, располагающихся в области опухоли. В более ранние сроки, в отличие от центрально расположенных опухолей, появляется изъязвление слизистой оболочки альвеолярного отростка.

При рентгенологическом исследовании центрально расположенных опухолей выявляются участки деструкции костной ткани без четких границ («картина тающего сахара») с бухтообразными выступами. Периферически расположенные опухоли вызывают краевую деструкцию костной ткани, не имеющей четкой границы с окружающими тканями. В ряде случаев — избыточное костеобразование, в связи с чем наблюдается картина игольчатого или пластинчатого периостита.

Остеогенная саркома (остеосаркома) развивается у лиц мужского пола в возрасте 10—20 лет и является одной из наиболее часто встречающихся первичных злокачественных опухолей челюстей. Опухоль развивается из клеток-предшественников остеобластов. В зависимости от морфологического варианта выделяют три формы опухоли: остеобластическая, остеолитическая и смешанная.

Остеогенная саркома

Остеобластическая форма характеризуется образованием незрелой грубоволокнистой кости, рентгенологически определяемое как очаги остеосклероза с размытыми границами. Наиболее характерные признаки проявляются в более позднем периоде, когда опухоль разрушает кортикальный слой и возникает экстраоссальный компонент опухоли. Одним из признаков саркомы при этом является отслоение периоста в виде образования так называемого «козырька Колмана» или реактивных костных структур в виде игольчатого периостита.

Хондросаркома встречается реже и в более позднем возрасте, чем остеогенная саркома. Характеризуется относительно медленным течением и может длительное время не давать метастазов. Микроскопически опухоль представлена пролиферирующими хрящевыми клетками с выраженным полиморфизмом и атипичными митозами. В межуточном веществе хондроидного характера определяются очаги остеогенеза. Выделяют центральную форму и периферическую, которая чаще встречается в переднем отделе верхней челюсти. Центрально расположенная опухоль рентгенологически представлена очагом деструкции неправильной формы, без четких границ, с плотными включениями.

Фибросаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из соединительнотканной стромы костного мозга или надкостницы.

Клеточный компонент опухоли представлен пролиферирующими фибробластами. Различают дифференцированную фибросаркому, характеризующуюся обилием коллагеновых волокон с упорядоченным расположением клеточно-волокнистых тяжей, и низкодифференцируемую, отличием которой является преобладание клеток над волокнами. В зависимости от источника роста (соединительнотканная строма костного мозга или надкостница) выделяют центральную и периферическую формы. При центрально расположенной опухоли определяется очаг просветления округлой формы, а при периферическом расположении опухоли выявляется мягкотканная тень образования и краевая деструкция челюсти.

Фибросаркома

Рентгенологической особенностью фибросаркомы можно считать относительно четкие контуры образования.

Миксосаркома — достаточно редко встречающаяся опухоль, как правило, располагающаяся в толще челюсти. Характерным морфологическим признаком опухоли являются звездчатые, паукообразные клетки, анастамозирующие своими отростками и способными накапливать слизь. Структурные элементы располагаются в гомогенной межуточной субстанции с небольшим количеством коллагеновых волокон. Рентгенологическая картина при центрально расположенных опухолях характеризуется наличием крупноячеистых очагов, разъединенных тонкими костными перегородками. При обширных опухолевых поражениях может наблюдаться реакция со стороны надкостницы в виде игольчатого периостита.

Ретикулосаркома — опухоль, состоящая из клеток ретикулярного типа. Среди опухолевых клеток нередко можно видеть значительное количество лейкоцитов, в том числе эозинофильных. В периферических отделах часто встречаются очаги реактивного костеобразования. Опухоль с одинаковой частотой встречается в любой возрастной группе, в том числе и у детей младшего возраста. Рентгенологически губчатый слой кости в зоне опухоли имеет неравномерно пятнистый или ноздреватый характер. При дальнейшем развитии опухоли она разрушает кортикальный слой кости, распространяясь на периост и мягкие ткани.

Саркома Юинга — относительно редко встречающаяся злокачественная опухоль. Наблюдается чаще у подростков, преимущественно у мальчиков. Разрушая корковый слой кости, опухоль быстро распространяется на мягкие ткани, часто метастазирует в легкие, средостение, надпочечники, кости. Клиническая картина заболевания характеризуется волнообразным течением, когда в периоды обострения усиливаются боли, увеличивается объем опухоли, отмечается гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки в месте поражения. В этом периоде выявляется общая реакция организма в виде недомогания, лихорадки, увеличения СОЭ. После стихания острого периода опухоль уменьшается в размере, но не достигает первоначального размера, что приводит к постепенному увеличению опухолевой массы. При рентгенологическом исследовании определяется деструкция костной ткани без четких границ. При разрушении коркового слоя последний может приобретать характерный рисунок, образуя разрыхленные продольные полосы.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили