Злокачественные и доброкачественные опухоли кисти

Опухоли и опухолевидные образования кисти составляли в 1946—1948 годах 0,8%, в 1966—1972 годах — 8,14%, в 19731976 годах — 7,3% в числе патологических процессов кисти (см. табл. 1). В данной главе анализируются 535 наблюдений опухолей и опухолевидных образований кисти и пальцев у больных, лечившихся в центре в конце 60-х годов (Е. В. Усольцева, 1971).

Отсутствие в литературе единой, общепринятой классификации опухолей, продолжающееся совершенствование имеющихся (Т. П. Виноградова, 1976; Remagen, 1976) затрудняют иногда точное разделение образований по этиопатогенезу. Поэтому, наряду с бластоматозными, описываются опухолеподобные образования и патологические изменения, имитирующие и затрудняющие их распознавание.

Злокачественные опухоли кисти

По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образований кисти злокачественные формы наблюдались в 1,1%: у двух больных — подногтевая меланома, у одного — малигнизация ангиомеланомы и у двух — недифференцированная бластома. Кроме того, мы наблюдали метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 63).

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, меланобластома, онихальная меланома) — это злокачественная опухоль, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде случаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способствуют травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную. В начальной фаземеланомы нет признаков метастатического распространения, и при комбинированном лечении достигается благоприятный исход.

В начальной фазе меланому распознать трудно. Особого внимания заслуживают на кисти пигментные образования кожи, бородавки, старческий кератоз и т. п.


Рис. 63. Метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу.


Они имеют различную форму, размеры, консистенцию, поверхность (гладкую, блестящую или рыхлую, как цветная капуста). Разнообразие клинической картины затрудняет своевременное распознавание и лечение.

Признаки малигнизации пигментного образования кожи таковы: увеличение размера, уплотнение, усиление или ослабление пигментации, изъязвление, появление трещин, красноты, высыпание узелков, появление темного или синюшного застойного ободка. На кисти наиболее частая локализация — это подногтевая меланома. В начальной фазе она напоминает паронихию с кровоточивой припухлостью ногтевого валика, постепенным потемнением и разрушением ногтя и развитием грибовидной формы изъязвившейся пигментной опухоли (рис. 64, см. вклейку). Правильный диагноз подногтевой меланомы ставится очень редко, больные лечатся и неоднократно оперируются с диагнозом паронихии, подногтевого панариция, что значительно ухудшает исход. Распознаванию способствуют онкологическая настроенность хирурга, отсутствие в анамнезе указания на острое начало, маникюр, заусеницу, локализация образования на большом пальце, кровоточивость, плоские грануляции, потемнение и отслойка ногтя, затяжное течение процесса с развитием опухоли и увеличение лимфатических узлов.

Поэтому, когда пациенты из косметических соображений просят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке или обращаются с хронической паронихией, всегда необходимо гистологическое исследование препарата.

Бухгалтер Л., 41 года. У ногтевого валика III пальца левой кисти с детских лет была бурая бородавка величиной с булавочную головку; при маникюре ее часто травмировали. Лет десять назад дерматолог удалил это образование путем коагуляции. Ожоговая ранка долго не заживала, и у дистального края ногтя осталась маленькая трещина. Несколько раз присоединялась инфекция, больная лечилась с диагнозом «паронихия». Последний раз она оперирована почти год назад по поводу подногтевого панариция; был удален ноготь. Операционная рана не зажила. Дистальная фаланга колбовидно утолщена, зона ногтя выполнена пышными ало-белесоватыми грануляциями; на месте бородавки имеется язва с обнаженным, пульсирующим сосудом. Общее состояние больной удовлетворительное. Слева определяются подкрыльцовые лимфатические узлы. Консультация с онкологом. Диагноз — подногтевая меланома; рекомендована ампутация плеча с удалением подкрыльцовых лимфоузлов. Больная согласилась только на ампутацию пальца. Под наркозом произведена ампутация III пальца левой кисти на уровне диафиза пястной кости, глухой шов раны. По сведениям пациентка была здорова более трех лет и скончалась от «рака».

Следующее наблюдение — фибросаркома кисти (рис. 65).

Слесарь Е., 56 лет, страдал доброкачественной опухолью — ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы. Патологоанатомический диагноз: фибросаркома кисти. Миксоидная форма саркомы развилас ь на фоне длительно существовавшей миксомы кисти (рис. 66).

Пенсионер В., 78 лет, страдает узловатой формой болезни Реклингаузена и опухолью левой кисти. В 1914 году профессор П. А. Герцен оперировал больного по поводу опухолевидного образования величиной с горошину, располагавшегося в толще первого межкостного пространства, и удалил «недифференцированную опухоль». Через 2—3 года больной заметил вновь опухолевидное образование в этой области, которое стало очень медленно увеличиваться. Периодически больной наблюдался онкологами с диагнозом миксомы левой кисти. На повторную операцию больной не согласился.

До 1973 года рост опухоли был медленный, а в последний год стал бурным. При этом возникло уже не только ограничение функции кисти, но и появились ощущения постоянной тяжести всей руки, парестезии, отек и увеличение подкрыльцовых лимфатических узлов. Общие заболевания и возраст больного ограничивали лечебные мероприятия симптоматическими средствами. Больной скончался. Патогистологический диагноз — миксоидная форма саркомы.

Плоскоклеточный рак кисти развился на месте рубца после ожога (рис. 67).

Кузнец Ш., 54 лет, из Удмуртии, 23 года тому назад получил ожог металлом тыла левой кисти, проникающий в виде кратера глубоко в мягкие ткани I межкостного промежутка. Образовавшийся рубец приблизительно через 10—12 лет стал периодически изъязвляться, и по этому поводу больной дважды оперирован, но заживление не наступило. Шесть лет тому назад в республиканской больнице ему предложена ампутация руки, на которую больной не согласился. В Ленинградский центр хирургии кисти больной обратился уже с множественными метастазами. Онкологический диагноз: плоскоклеточный рак тыла левой кисти, метастазы в лимфатические узлы, множественные метастазы в легкие, левосторонний метастатический плеврит. Кахексия. Через несколько месяцев нам сообщили, что больной скончался.

А. П. Шанин (1969) отмечает, что рак тыла кисти — наиболее частая локализация кожного рака. Он возникает на почве длительно существовавших кератозов, рубцов от ожогов, мозолей, бородавчатых разрастаний, а у рентгенологов — на фоне радиодерматитов.

Приведенными наблюдениями не исчерпываются сведения о злокачественных новообразованиях кисти и пальцев. Нам не удалось найти обобщающих статистических данных о частоте и характере злокачественных новообразований кисти. Однако, например, рак кожи кисти не представляет исключения, а у некоторых специалистов является профессиональным заболеванием (А. И. Серебров и О. Л. Донецкая, 1976, и др.).

Наблюдаются и злокачественные опухоли жировой, синовиальной, фиброзной, мышечной, костной тканей, кровеносных и лимфатических сосудов, опухоли периферических нервов.

Дифференциальная диагностика опухолей кисти и заключение о доброкачественном или злокачественном состоянии ее иногда представляют значительные трудности, например, в отношении гигантоклеточных синовиом, липом и т. п. Способствуют распознаванию совершенствование рентгенологического исследования мягких тканей, метод пункционной биопсии, инфракрасной спектроскопии и т. п.

Своевременно диагностировать опухолевый процесс кисти чрезвычайно важно, так как в настоящее время целенаправленное лечение (например, лазеротерапия) может способствовать сохранению органа и излечению больного (Р. И. Вагнер с соавт., 1974).

Заканчивая раздел злокачественных опухолей кисти, мы напомним, что в условиях советского здравоохранения консультация больных с опухолевидными образованиями кисти в специальных онкологических учреждениях является обязательной во всех сомнительных случаях.

Значительно чаще наблюдаются на кисти доброкачественные опухоли я образования, имитирующие их.

Доброкачественные опухоли кисти и образования, имитирующие их

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти