Замещение дефектов костей голени после проведения первичной хирургической обработки

При военных конфликтах, массовых катастрофах, по оценке ООН, за последние 20 лет пострадало около 1 миллиарда человек и 3 миллиона из них погибли. Гнойные осложнения у пострадавших встречаются в 60% наблюдений (Федоров В.Д., Светухин A.M., Ефименко Н.А., 2002), с выходом на первичную инвалидность отмечено 30-53% больных.

Анализ литературных данных показывает, что причиной образования дефектов длинных костей в основном являются: некачественная первичная хирургическая обработка ран при открытых и огнестрельных переломах, остеомиелиты, резекция костных опухолей. Размер дефектов при этом в 70,7% наблюдений бывает в пределах 2-6,5 см. Замещение дефектов представляет актуальную задачу, несмотря на значительные успехи в ее решении, особенно с внедрением в клиническую практику метода Г.А. Илизарова. Достижения в этом направлении инициируют необходимость его дальнейшего развития, направленного на сокращение сроков формирования костного регенерата с восстановлением целостности, длины и функции поврежденного сегмента. Это требует изучения как общих вопросов регенерации, так и частных, зависящих от используемого метода остеосинтеза и условий, в которых они будут выполняться.

Нами проанализированы результаты возмещения дефектов у 43 беспородных собак после первичной хирургической обработки открытого и огнестрельного переломов костей голени. Однотипные многооскольчатые переломы моделировали с помощью приспособления ударного действия, предложенного А.А. Девятовым и И.А. Катаевым, многооскольчатые огнестрельные переломы - путем ранения конечности из мелкокалиберной винтовки ТО3-8 с расстояния 30-40 см.

Во время первичной хирургической обработки удаляли все осколки костей, нежизнеспособные размозженные мягкие ткани, скусывали или спиливали концы отломков берцовых костей. После ПХО раны образовывался диафизарный дефект костей, мышц и кожи протяженностью 3,5-4,5 см (20-25% длины голени). Концы отломков сближали до контакта, что позволяло без натяжения соединить края мышц и кожной раны кетгутовыми швами. На стыке фрагментов создавали компрессию, а через 7-10 дней начинали дистракцию по 0,5-0,75 мм/сутки до восстановления длины голени. Собак выводили из опыта через 7 дней после операции, 7-42 дня дистракции, 30-90 дней фиксации и через 30-180 дней после снятия аппарата.

Начальные рентгенологические признаки регенерации определялись на седьмые сутки дистракции и выражались наличием эндостальной и периостальной реакции у концов отломков и в зоне образующего диастаза. У части животных регенерат в диастазе был мелкоглыбчатым, а иногда имел продольно ориентированные структуры. Характерно появление нечеткости контуров концов отломков. К 14-му дню дистракции диастаз увеличивался до 10-12 мм. У концов отломков четко прослеживались тени регенерата, разделенные между собой зоной просветления шириной 2-5 мм. Структура регенерата становилась игольчатой, терялась четкость концов отломков, появлялся их остеопороз, у концов отломков определялась периостальная реакция. К концу дистракции (35-42 дней) объем костных регенератов увеличивался, происходило их уплотнение и обызвествление. Зона просветления с балочками, формирующимися в ее толще и в проксимальном и дистальном направлениях, сохранялась. Вдоль надкостницы регенерата начинала формироваться корковая пластина. Кроветворный костный мозг регенерата вблизи фрагментов постепенно замещался жировым.

Период последующей фиксации характеризовался повышением плотности регенерата. Его структура становилась гомогенной или тяжистой с явлениями спонгизации. Одновременно отмечались нарастание резорбции коркового слоя фрагментов и его спонгизация. Регенерат и фрагменты кости рентгено-морфологически напоминали губчатую кость. На 35-45-й день фиксации корковая пластинка становилась общей для дистального и проксимального регенератов. К 4-75-му дню фиксации начинали формироваться костно-мозговая полость. Полоса просветления между костными отделами регенерата постепенно исчезала, и они сливались в один отдел, полностью выполняющий диастаз. При этом появлялись поперечные линейные тени уплотнения костной ткани, окаймляющие исчезнувшие зоны просветления. Внешне они напоминали зоны обызвествления эпифизарных ростковых зон. К 60-90-му дню после снятия аппарата структура костного регенерата становилась однородной и приближалась к плотности прилежащих костных фрагментов. Полная перестройка регенерата происходила к 9-10-му месяцу эксперимента.

Таким образом, исследования показали эффективность метода при лечении открытых переломов, превращающего первичную хирургическую обработку раны в первичную пластическую операцию без использования костных и мягкотканых трансплантатов.


Дьячков А.Н., Камерин В.К.
ФГУН РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава, г. Курган, Курганский филиал ЮУНЦ РАМИ