Закрытые вывихи и переломовывихи костей стопы и пальцев

Травматические вывихи в суставах стопы и изолированные вывихи ее отдельных костей составляют от 2 до 4 % от всех повреждений этого органа. Особенностью их является частое сочетание с переломами. Несмотря на относительную редкость вывихов и переломовывихов костей этой части конечности, на их долю приходится больше половины неблагоприятных исходов травм стопы. Восстановление функции стопы, как и кисти при повреждении сложных суставов (более двух сочленяющихся поверхностей), сопряжено с особыми трудностями.

Наиболее благоприятны условия для вправления вывихов в суставах стопы в ранние сроки после травмы, когда отсутствуют пролиферативные изменения в параартикулярных тканях, а также ретракция мышц вследствие их растяжения костными отломками. Вправление вывихов в поздние сроки после травмы значительно сложнее и должно проводиться в специализированном отделении стационара. Лечебная тактика в первые дни после вывиха или переломовывиха костей стопы во многом определяет исход повреждения, восстановление анатомических соотношений может быть достигнуто относительно простыми методами. Правильное лечение свежих (до 3 дней после травмы) вывихов костей стопы избавляет от необходимости прибегать впоследствии к сложным оперативным вмешательствам и значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности.

При повреждениях стопы недостаточно разработанным является вопрос учета состояния регионарной гемодинамики при выборе метода вправления костей, относящихся к разным отделам стопы. Это связано с тем, что до настоящего времени отсутствуют относительно простые, но достаточно надежные для повседневного использования в широкой клинической практике тесты, позволяющие объективно оценивать адекватность регионарного кровообращения и прогнозировать развитие ишемических расстройств. Оставляет желать лучшего диагностика возможных причин нарушений регионарного кровообращения, что очень важно для проведения целенаправленной терапии (коррекции) микроциркуляторных расстройств в поврежденной стопе.

Сосудистые осложнения при переломовывихах костей стопы

При травме стопы могут иметь место три варианта сосудистых нарушений в очаге поражения: частичная или полная ишемия тканевых структур вследствие повреждения крупных артериальных стволов, кровоснабжающих стопу; нарушения венозного оттока крови из-за повреждения основных венозных коллекторов и сочетания нарушений артериального и венозного кровообращения в области травмы. Проведенный А.А.Беляевой раздельный анализ ангиограмм 19 больных с переломами костей стопы и повреждением мягких тканей позволил получить информацию о частоте окклюзии в артериальной, венозной или только в венозной сети с формированием соответственно артериовенозной или венозной формы сосудистой недостаточности.

Установлены существенные различия в частоте окклюзии в артериях и венах при переломах костей стопы и повреждениях мягких тканей. Так, при костных повреждениях в 100 % наблюдений обнаружены окклюзии магистральных артерий и сопровождающих их глубоких вен, в то же время при повреждении мягких тканей в 19 % случаев выявлены окклюзии только глубоких вен стопы и голени и в 26,3 % — окклюзии в артериях и венах. На основании этих данных можно заключить, что посттравматическая сосудистая недостаточность, развивающаяся после травм стопы, имеет в большинстве случаев артериовенозный характер и значительно реже проявляется в виде венозной недостаточности. Автор обращает внимание на важное обстоятельство, которое следует учитывать при обследовании и лечении больных. Формирование недостаточности кровообращения происходит не только за счет сосудов стопы, но и вследствие распространения окклюзии на сосуды голени. Это означает, что кровообращение при повреждениях стопы следует оценивать по состоянию сосудов двух областей — стопы и голени.

В.В.Ключевский и соавт. при переломах костей стопы различают два варианта ишемических расстройств: 1) без анатомического перерыва сосуда, когда перелом, даже закрытый и без смещения отломков, вызывает спазм магистралей или сдавление сосудов гематомой и отечными тканями; 2) с нарушением магистрального кровотока, разрывом сосудов стопы или травмой интимы с последующим разрывом. Причем ишемия и некроз, возникающие вследствие нарушения кровообращения, часто развиваются при визуально не поврежденной коже.

Специальные исследования Н.А.Корышкова показали, что выраженность расстройств кровообращения при повреждениях стопы во многом зависит от механизма травмы органа. В наибольшей степени страдает микроциркуляция при прямом (контактном) механизме травмы стопы, при котором изза фиксации сосудисто-нервных пучков в своих ложах к костям плюсны и предплюсны может возникнуть полный разрыв магистральных сосудов стопы или повреждение их внутренней оболочки. При устранении действия травмирующего агента у таких больных в связи со смещением отломков или вывихом костей наблюдается натяжение сосудов и как следствие этого их спазм.

Несколько иная причина ишемических расстройств при фиксационно-вращательном (непрямом) механизме травмы стопы. В этом случае возникают кратковременное перерастяжение и перегиб сосудисто-нервных образований, что обуславливает выраженный ангиоспазм. Улучшить кровоснабжение стопы удается лишь после проведения репозиции и восстановления правильных анатомических соотношений в поврежденном органе. Сочетанный механизм травмы, включающий в себя оба названных выше варианта травматического воздействия на стопу, ведет как к прямому разрыву сосудов, включая магистральные артерии голени, так и перекруту сосудов. Такое повреждение встречается при автоавариях, кататравмах, падениях при фиксированном переднем отделе стопы.

Нагрузка бывает столь велика, что приводит к переломам и переломовывихам в голеностопном суставе. Отсутствие мышечного массива в области стопы усиливает проявление ангиоспастической реакции сосудов, вызванной травмой. В то же время продукты распада поврежденных тканей поддерживают застойные явления в кровеносных сосудах. Суммарный кровоток в стопе определяется взаимодействием этих двух факторов. Следует отметить, что, говоря о механизме микроциркуляторных нарушений в стопе, нельзя игнорировать основную причину трофических нарушений в этом органе — повреждение магистральных сосудов, их сдавление обширными гематомами в фасциальных футлярах стопы, а также гипертензионный синдром, вызванный нарастающим отеком мягких тканей.

Выделяют следующие причины, влияющие на состояние периферической гемодинамики при повреждениях опорнодвигательного аппарата: тромбофлебиты и венозные тромбозы крупных сосудов, развивающиеся из-за замедления скорости кровотока и повышения свертываемости крови, тромбозы микрососудов костей и мягких тканей, длительный артериальный спазм, способный привести к полному прекращению магистрального кровотока и развитию динамической артериальной непроходимости, посттравматический отек мягких тканей, а также распирающие или «напряженные» гематомы, при которых излившаяся кровь скапливается в замкнутом пространстве и сдавливает близлежащие кровеносные сосуды. Согласно данным литературы, у 24—66,7 % больных нарушение кровоснабжения в области перелома обусловлено либо повреждением вен, либо присоединившимися осложнениями.

Существует мнение, что нарушения венозного оттока или артериального притока в зоне перелома в сочетании с другими патологическими состояниями (нераспознанное повреждение сосудов, длительный артериальный спазм, посттравматический отек, артериовенозные тромбозы, напряженные гематомы) нередко создают особый тип расстройства кровообращения, получившего название редуцированного, появление которого объясняется взаимосвязью сосудистых систем — артериальной, венозной и лимфатической, что позволяет частично компенсировать возникающие при поражении одной из систем циркуляторные нарушения пластическими возможностями других систем.

Полного понимания приспособительных реакций сосудистых систем и их взаимоотношений между собой при патологии до настоящего времени нет. По этой причине особенности, приписываемые редуцированному кровообращению, весьма спорны, не имеют окончательного объяснения и требуют отдельного рассмотрения. Пристального внимания заслуживает лишь тот факт, что появление редуцированного кровоснабжения находит отражение в различного рода нарушениях тканевой трофики, в результате чего резко снижается репаративный потенциал тканей в зоне повреждения. Без учета этого обстоятельства нельзя рассчитывать на успешное лечение тяжелых повреждений стопы, ткани которой в силу анатомо-физиологических особенностей органа и без того имеют пониженную жизнеспособность.

В последние годы накоплен большой фактический материал, характеризующий различные проявления посттравматических сосудистых нарушений и их роль в нарушении репаративной регенерации тканей в области повреждения. Установлено, что для возникновения циркуляторных расстройств в травмированной конечности вовсе не обязательно наличие повреждения магистральных сосудов. Состояние регионарного кровообращения в не меньшей степени зависит также от обширности повреждения мягких тканей, вызывающего выключение различных по объему сосудистых бассейнов из регионарного кровотока. Существенное влияние на него оказывают расположение ран по отношению к зоне формирования основных коллатеральных путей на поврежденном сегменте конечности, раневая инфекция в области травмы, выраженность и продолжительность сосудисто-рефлекторных реакций, особенности нейрогуморальной регуляции тонуса сосуда и некоторые другие причины.

При изучении особенностей восстановительных процессов в мягких тканях в условиях ишемии нередко обнаруживается явление биологического суммирования таких факторов, как механическое нарушение целости тканей и затруднение артериального притока по кровеносной магистрали. Неспособные в изолированном виде вызвать сколь-нибудь существенных необратимых явлений в конечности, складываясь, они приводят к отчетливому структурному повреждению клеток и тканей. Несмотря на это, необратимые очаговые нарушения при соответствующих условиях постепенно разрешаются механизмами окольного кровообращения, адекватного воспаления и регенерации тканей. И лишь присоединение третьего патогенного фактора — раневой инфекции — окончательно лишает организм возможностей обратного развития возникающих морфологических и патофизиологических расстройств. Важное значение для практики имеют данные о динамике регионарного кровообращения в разные отрезки времени после травм опорно-двигательного аппарата.

Л.Г.Быстрова и С.А.Юналеева, изучавшие состояние регионарного кровообращения при переломах костей в области голеностопного сустава, отметили фазовый характер изменений периферической гемодинамики соответственно тому или иному временному отрезку посттравматического периода. Это проявлялось резким уменьшением кровоснабжения стопы в периоде острой травмы, сохранением этой ситуации в иммобилизационном периоде и положительной динамикой показателей кровообращения в периоде восстановления функции поврежденной конечности. Полную нормализацию регионарного кровообращения (по данным реовазографии) авторы наблюдали спустя 6 мес после травмы.

При повреждениях стопы наиболее выраженные сосудистые расстройства, по данным Н.А.Корышкова, наблюдаются в первые две недели после травмы. Восстановление регионарной гемодинамики в последующие сроки определяется характером костных повреждений: быстрее всего нормализация регионарного кровообращения происходит при переломах без смещения костных отломков (до 1 года). При переломах со смещением отломков и переломовывихах недостаточность кровообращения в поврежденной стопе сохраняется даже спустя более 1 года после получения травмы. Нарушения гемодинамики проявляются снижением объемного кровотока, повышением теплоотдачи кожи, а клинически — трофическими расстройствами кожи вплоть до появления некрозов.

В клинической практике при лечении повреждений стопы посттравматические сосудистые расстройства чаще не учитываются практическими врачами. Новые представления о роли и значимости сосудистого фактора в обеспечении тканевого гомеостаза дают возможность правильно ориентироваться в патофизиологической сущности осложнений, возникающих при лечении больных с травмами стопы, а также научно обоснованно подходить к выбору метода их лечения.

Особенности лечения вывихов и переломовывихов в суставах стопы при нарушениях регионарной гемодинамики

Для успешного лечения пострадавших со свежими переломовывихами в суставах различных отделов стопы необходима четкая и научно обоснованная тактика, ориентирующая в вопросах выбора метода восстановления архитектоники поврежденного органа в зависимости от исходного состояния регионарного кровообращения. У больных со свежими повреждениями суставов стопы (до 2 нед после травмы) тяжесть клинического течения поражения определяется не столько костными повреждениями, сколько сосудистыми расстройствами.

Для характеристики имеющейся патологии у таких больных вполне подходит термин осложненная травма, поскольку она включает не только скелетный, но и сосудистый компоненты. Причем нередко нарушения периферического кровообращения являются ведущим компонентом травмы стопы. В таких случаях происходит взаимоотягощение повреждений, требующее исключительно выверенного с точки зрения сохранения и поддержания жизнеспособности тканей подхода к восстановлению правильных соотношений в поврежденных суставах стопы. Травматичность предполагаемого метода лечения костных повреждений не должна усугублять сосудистые расстройства в очаге поражения, чтобы не стать причиной необратимой ишемии тканей и развития некроза. Такой подход к лечению больных ориентирует на применение безопасных методов вправления переломовывихов, при выборе которых учитывается в первую очередь состояние регионарной гемодинамики, и лишь во вторых — локализация и тип повреждений (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Безопасные методы вправления переломовывихов в суставах стопы при разных проявлениях сосудистой недостаточности органа


Разумное ограничение некоторых методов вправления костей из-за опасения принести за счет их применения дополнительную травму и тем самым спровоцировать развитие ишемических осложнений распространяется лишь на определенный отрезок времени, в течение которого наблюдаются грубые нарушения регионарной гемодинамики. Обычно это касается больных с наиболее сложными переломовывихами костей стопы, у которых без проведения открытой репозиции невозможно в силу разных причин (интерпозиция мышц и разорванных связок, неблагоприятный характер смещения костных отломков без возможности воздействовать на них средствами консервативного лечения и др.) добиться правильных соотношений в поврежденных суставах и восстановить нормальную архитектонику органа.

Нестабильная субкомпенсация и декомпенсация кровотока в области повреждения (температурный градиент >3 °С) является абсолютным противопоказанием к применению ручной репозиции и относительным противопоказанием для восстановления анатомии стопы с помощью чрескостного остеосинтеза. Аппаратное лечение в подобных случаях целесообразно применять лишь в режиме фиксации, исключив полностью проведение репозиции до момента существенного улучшения кровообращения в стопе.

Опыт показывает, что абсолютно безопасным методом вправления переломовывихов для больных с грубыми нарушениями регионарной гемодинамики является лишь скелетное вытяжение, включая модификацию метода — шину ЧеркесЗаде. Из-за ограниченных репозиционных возможностей метод может быть применен лишь у относительно небольшой группы больных, в основном при переломовывихах костей переднего отдела стопы. У больных с другой локализацией повреждений стопы метод не эффективен и потому не может быть востребован. Выходом из создавшегося положения у таких больных является поэтапное лечение, предусматривающее проведение вначале мероприятий, направленных на улучшение состояния регионарной гемодинамики и лишь затем после достижения компенсации нарушений кровообращения в поврежденной стопе применение наиболее подходящего для каждого конкретного случая метода вправления переломовывиха.

В подобных ситуациях для травматолога, оказывающего помощь пострадавшим с травмой стопы, важно знать временные ресурсы, при этом оценивая, насколько он осложняет лечение костных повреждений, откладывая вправление переломовывихов до момента улучшения кровообращения в поврежденном органе.

Известно, что задержка с вправлением переломовывихов ведет к усилению ретракции мышц и как следствие этого необходимости использования в последующем для восстановления анатомии стопы сложных оперативных вмешательств. Как свидетельствует наш опыт, срок до 2 нед с момента травмы является предельным сроком давности травмы стопы, при которой у большинства больных еще можно рассчитывать на успех консервативного лечения при условии, что особенности повреждения этому не препятствуют. Указанный срок и является, с нашей точки зрения, тем временным ресурсом, которым располагают клиницисты для нормализации регионарной гемодинамики в очаге поражения. Вправление переломовывихов в более поздние сроки осложняется пролиферативными изменениями в параартикулярных тканях.

Тактика лечения переломовывихов костей стопы в условиях удовлетворительного состояния регионарного кровообращения заключается в следующем. Лечебное пособие больным начинают с попытки восстановить архитектонику органа закрытым способом, если же две попытки консервативного вправления не приносят успеха, прибегают к открытому вправлению и реже — аппаратному лечению. Исключением из этого правила являются некоторые локализации переломовывихов, при которых безуспешные попытки закрытого вправления вызывают лишь дополнительную травматизацию окружающих мягких тканей и хряща суставных поверхностей костей поврежденного сустава. К таким повреждениям относятся чрестаранные вывихи стопы (переломовывихи), переломовывихи таранной кости, внутрисуставные переломы пяточной кости.

При повреждениях сложных суставов (более двух сочленяющихся поверхностей) методом выбора является открытое вправление — вправить такие переломовывихи консервативным способом удается очень редко. У таких больных следует ограничиваться однократной попыткой ручного вправления. Невозможность вправления переломовывихов закрытым способом свидетельствует, как правило, об интерпозиции мышц и разорванных связках. По этой причине многие клиницисты воздерживаются от широкого применения дистракционных аппаратов для лечения больных со свежими переломовывихами костей стопы. Их применение в подобных случаях не только нецелесообразно, но и опасно, поскольку попытка достичь полного вправления вывихнутых костей сопряжена с использованием чрезмерных усилий спиц с упорными площадками, что зачастую ведет к дополнительной травме — подвывиху неповрежденных костей, находящихся в зоне репонирующих усилий аппаратов наружной чрескостной фиксации.

Наш опыт применения компрессионно-дистракционных аппаратов при свежих повреждениях стопы выявил их эффективность в лечении больных с тяжелыми компрессионными переломами пяточной кости, сопровождающимися повреждением подтаранного сустава. Большинство из этой категории больных при лечении традиционными методами обречены на инвалидность из-за невозможности с их помощью полностью восстановить угол Белера. Точно репонировать и оптимально восстановить суставные поверхности пяточной кости удается либо с помощью открытого вправления, либо аппаратов наружной чрескостной фиксации, применение которых никак ни сказывается на движениях в голеностопном и подтаранном суставах.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев