Закрытые переломы конечностей

В отличие от открытых переломов, закрытые переломы не представляют непосредственной угрозы жизни пациента. Это положение правомочно для изолированной травмы, но при политравме даже закрытые переломы, особенно множественные, являются существенным отягощающим фактором и требуют активного лечения, начиная с реанимационного этапа.

К отягощяющим факторам закрытых переломов относится увеличение кровопотери за счет излияния крови в зону перелома и окружающие мягкие ткани. Кровопотеря зависит от локализации и характера перелома — чем он сложнее и протяженнее, тем она больше. Самая большая кровопотеря наблюдается при многооскольчатых переломах бедра. Она может достигать до 700 мл и более.

Рис. 3-18. Устранение стойкой контрактуры левого коленного сустава у больного С. оперативным путем, а — вид конечности после удаления пластины артролиза и миолиза; б - фоторентгенограмма дистального конца бедра; в — разработка движений в коленном суставе на тренажере; г — функциональный результат.

Закрытые переломы крупных костей — источник жировой эмболии, ДВС-синд рома, а в более позднем периоде причина флеботромбозов и ТЭЛА. Они затрудняют уход за больными, способствуют гиподинамии, результатом которой являются пролежни и пневмония.

Во многих случаях закрытые переломы комбинируются с открытыми, хотя их большинство (80%). В то же время понятие «закрытый перелом» в приложении к высокоэнергетической травме в известной степени условно, так как у многих пациентов имеются мелкие поверхностные раны, ссадины, ушибы мягких тканей, гематомы того сегмента конечности, где имеется закрытый перелом.

Закрытые переломы при МСТ по своему характеру в большинстве случаев не могут быть сопоставлены и фиксированы консервативным путем, так как они носят сложный характер, отломки располагаются с большим смещением по длине, в сторону и под углом, нередко внедрены в окружающие мышцы. Невправленные и нефиксированные на этапе реанимации закрытые переломы существенно затрудняют общее лечение тяжелопострадавшего, так как резко ограничивают его мобильность, увеличивают внутреннюю кровопотерю и способствуют развитию жизнеопасных осложнений — РДСВ, ЖЭ, флеботромбозов, ТЭЛА и других. Нефиксированные закрытые переломы конечностей затрудняют оперативное лечение других повреждений у политравматизированного пострадавшего, особенно, если это требует сложных оперативных укладок, например при оперативном лечении повреждений позвоночника и спинного мозга. В то же время это не означает, что все переломы конечностей, если имеются ортопедические показания к их оперативному лечению, подлежат экстренному остеосинтезу в любое время суток у доставленного «скорой помощью» пострадавшего с политравмой.

Возможности экстренного остеосинтеза ограничиваются как объективными, так и субъективными причинами. К числу первых прежде всего относятся общая суммарная тяжесть травмы, определяемая индексом ISS, характер и локализация полостных повреждений и другие факторы.

Тактика лечения относительно компенсированных пострадавших, у которых имеются только тяжелые повреждения (с баллом 3 по AIS) значительно отличается от тактики лечения пострадавших с опасными для жизни и критическими повреждениями. В последнем случае должна вступать в действие система «контроля повреждений» (damage control).

К субъективным факторам относится техническое оснащение лечебного учреждения, квалификация врачей-травматологов и анесте зиологов и владение ими современными методами лечения повреждений костей и суставов, прежде всего малоинвазивными. Значимость локализации переломов в выборе сроков остеосинтеза различная. Основное внимание на реанимационном этапе должно быть уделено «большим» диафизарным переломам (бедро, голень, плечо, предплечье), «большим» внутрисуставным переломам (коленный, локтевой, голеностопный сустав), переломовывихам, особенно с угрозой сдавления магистральных сосудов, полисегментарным переломам, переломам, сопровождающимся «компартмент-синдромом».

Из всех «больших» закрытых переломов наибольшее значение имеют переломы бедра, которые наблюдаются в 20 раз чаще, чем при изолированных травмах. Бедро — самая крупная трубчатая кость человека — окружена хорошо кровоснабжаемым мощным мышечным массивом. Отломки бедра беспрепятственно смещаются вследствие тяги мышц по длине, в сторону и под углом. Иммобилизация перелома бедра гипсовой повязкой практически невозможна у пациента с политравмой, так как она должна захватывать тазовый пояс для обездвижевания тазобедренного сустава. Скелетное вытяжение не обеспечивает стабильность перелома, являясь способом тракции и не более того. На нем практически не удается добиться репозиции отломков, так как процесс репозиции предполагает, по крайней мере, спокойное поведение пациента в постели, а у 30-40% пострадавших с политравмой сознание нарушено и они находятся или в коме или в психомоторном возбуждении и не критичны к своему состоянию.

Полисегментарные переломы создают особые симптомокомплексы, исключающие возможность консервативной репозиции и иммобилизации отломков.

Вот некоторые их них :

— синдром «флотирующего» колена при ипсилатеральных переломах бедра и голени, описанный мною еще в 1967 г.;

— синдром «флотирующего» локтя при ипсилатеральных переломах плеча и обеих костей предплечья;

— нарушенная ротация проксимальной части бедра при переломах бедра и значительных разрывах лобкового симфиза;

— синдром «невправимого» вывиха при одновременном переломе диафиза кости и вывихе в проксимальном суставе. Проксимальный отломок находится в фиксированном положении (например, при вывихе бедра), и вывих не может быть вправлен консервативно, так как манипуляции с конечностью из-за перелома невозможны.

При полисегментарных переломах кровопотеря существенно выше, чем при одиночных. Соответственно травматический шок, как ответ на кровопотерю, наблюдается значительно чаще.

Из внутри- и околосуставных переломов экстренные показания к остеосинтезу возникают при около- и внутрисуставных переломах дистального конца бедра в тех случаях, когда отломки сдавливают или повреждают подколенную артерию. Аналогичная ситуация возникает при вывихах голени кпереди и реже кзади. Следует помнить, что почти половина закрытых повреждений магистральных сосудов приходится на подколенную артерию с высокой вероятностью развития необратимой ишемии голени и стопы и последующей ампутации.

Закрытые переломы голени также осложняются сосудистыми расстройствами в виде компартмент-синдрома и обширных некрозов кожи и клетчатки по ее передней поверхности. Это происходит при сдавлении голени или придавливании ее к какому-либо препятствию и характерно для мотоциклетной травмы.

Показания к остеосинтезу переломов на реанимационном этапе следующие :

— психомоторное возбуждение пострадавшего вследствие черепно-мозговой травмы, делирия, обострения психического заболевания из-за угрозы перфорации кожи костными отломками и превращение закрытого перелома в открытый;

— пострадавшие с повреждениями спинного мозга, поскольку отсутствие иммобилизации переломов бедра и голени практически исключает возможность поворачивания пациента на бок и, тем более, на живот. Это необходимо для проведения операции ламиноэктомии и в дальнейшем для профилактики пролежней;

— глубокая кома вследствие ЧМТ. Остеосинтез дает возможность поворачивать пациентов, что необходимо для профилактики пролежней, а также пневмонии, так как все эти пациенты находятся на ИВЛ и относятся к группе риска;

— ожирение II—III ст.;

— старческий возраст;

— закрытые переломы с повреждением магистральных сосудов. Остеосинтез является необходимым условием для сосудистого шва;

— множественные билатеральные переломы для придания мобильности пациенту и создания такого положения в постели, которое наиболее оптимально для лечения полостных травм и общих осложнений, прежде всего легочных.

Такого рода показания возникают у 15—20% пострадавших, поступивших в реанимационное отделение. Остеосинтез остальных переломов может быть отложен до перевода в травматологическое отделение или ОМСТ и выполнен в планово-отсроченном порядке в первые 2 нед с момента травмы. Этим больным при поступлении накладывают гипсовые лонгеты или скелетное вытяжение.

Сроки остеосинтеза . Остеосинтез не является операцией по остановке кровотечения, поэтому у травматолога всегда имеется некоторый резерв времени. Эти операции мы выполняли в пределах от 8 до 72 ч с момента травмы, в некоторых случаях раньше как этап после экстренной полостной операции, если позволяло состояние пациента.

Способ остеосинтеза . Выбор способа остеосинтеза на этапе реанимации представляет собой ответственную задачу. Эта операция, прежде всего, не должна сопровождаться большой кровопотерей и обеспечивать прочную иммобилизацию отломков костей, не требующую гипсовых повязок, облегчать уход за тяжелопострадавшим. По возможности, остеосинтез должен быть окончательным и не предусматривать в дальнейшем повторных операций.

Тяжесть политравмы, определяемая баллом ISS, позволяет ориентироваться в определении объема оперативного вмешательства и выборе способа остеосинтеза (табл. 3-7).

Как видно из табл. 3-7, приоритет принадлежит малоинвазивным методам, особенно в группе пострадавших с опасными и критическими повреждениями. У критических больных с баллом ISS больше 40 допустима только хирургическая иммобилизация аппаратом наружной фиксации, причем она конкурирует с консервативными методами иммобилизации, особенно у пациентов с пессимистическим прогнозом.

Аппараты Илизарова, по нашему мнению, показаны только для остеосинтеза голени и предплечья .

Нисколько не умаляя выдающийся вклад Г.А. Илизарова, нужно сказать, что при лечении закрытых переломов, особенно бедра и полисегментарных переломов, этот метод далеко не всегда дает хорошие результаты. Да, он малотравматичен, он доступен начинающим травматологам, почти безопасен в плане гнойных осложнений, но имеет и существенные недостатки — длительность наложения, сложность закрытой репозиции, косметические и бытовые неудобства и, самое главное, — высокий процент развития контрактур смежных суставов, прежде всего, коленного сустава.

Таблица 3-7. Метод остеосинтеза закрытых переломов длинных костей конечностей, выполняемого в срочном порядке (первые 72 ч после получения травмы) у больных с сочетанной травмой

Сегмент конечности	Локализация перелома	Тяжесть травмы по шкале ISS, баллы
		< 25	26-40	41-75
Плечо	Любая	Пластина UHN Штифт	АНФ UHN Гипс	АНФ Гипс
Предплечье	Любая	Пластина	АНФ Аппарат Илизарова Гипс	Гипс
Бедро	Проксималь- ный отдел Диафиз Дистальный Отдел	PFN Ангулярная пластина DHS DCS АНФ U FN Штифт Пластина АНФ Мыщелковая пластина Ангулярная пластина DCS DFN АНФ	АНФ PFN АНФ UFN АНФ PFN	Скелетное вытяжение АНФ Скелетное вытяжение АНФ Гипс Скелетное вытяжение АНФ
Голень	Проксималь- ный отдел Диафиз Дистальный отдел	Пластина АНФ UTN Штифт Пластина АНФ Аппарат Илизарова Пластина АНФ	АНФ UTN АНФ Аппарат Илизарова АНФ	Гипс АНФ Гипс АНФ Гипс АНФ

Уход за пациентами при наложении аппарата Илизарова ненамного облегчается, активность пациента прибавляется в малой степени, так как движения в смежных поврежденному бедру суставах вызывают боль. С этим можно смириться в случае открытых переломов, но при закрытых в настоящее время есть малоинвазивные способы, такие же малотравматичные, как аппарат Илизарова, но дающие неизменно больший комфорт пострадавшему и позволяющие ему через 2-3 сут после операции пользоваться конечностью.

Наиболее демонстративно это проявляется при переломах бедра и голени, особенно полисегментарных .

Стержневые аппараты наружной фиксации в этом отношении обладают рядом преимуществ по сравнению с аппаратом Илизарова. Время операции при них значительно меньше, фиксация прочнее, что имеет существенное значение у возбужденных больных. На бедре и плече стержни вводят по боковой поверхности конечности в безопасной зоне между сгибателями и разгибателями, поэтому АНФ в малой степени ограничивает функцию поврежденного сегмента конечности.

У пострадавших с баллом тяжести менее 25 наиболее надежен и комфортен погружной остеосинтез штифтами и пластинами, но при выборе фиксатора необходимо, чтобы он был максимально прочным и не мигрировал, особенно при остеосинтезе бедра.

Мы располагаем значительным опытом ранних операций штифтом Кюнчера открытым способом и малоинвазивного остеосинтеза блокируемым штифтом. В зависимости от технического оснащения квалифицированные травматологи могут применять и тот и другой. Исторически мы начали с открытого остеосинтеза по Кюнчеру, однако мы получили большое количество осложнений, связанных с техникой остеосинтеза (37,5%). Эти осложнения были связаны с психомоторным возбуждением пострадавшего и следствием интенсивного ухода (поворачивания) за коматозными больными, положение которых в постели необходимо менять много раз в сутки. Несостоятельность фиксации выражалась в появлении ротационных смещений, миграции штифтов, укорочении сегмента конечности («телескопирование отломков на штифте» при оскольчатых и сложных переломах бедра или голени), переломах стержней или винтов аппаратов наружной фиксации, что требовало проведения повторных операций остеосинтеза.

Клинический пример .

Больной Д.,21 года, поступил в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского через 1 ч с момента получения травмы в автоаварии. При поступлении проводили противошоковые мероприятия и обследо вание пострадавшего. В результате обследования установлен диагноз — сочетанная травма: тяжелый ушиб головного мозга, перелом диафиза правого бедра. Через 7 ч с момента поступления больному под наркозом произведена операция — остеосинтез правого бедра штифтом. Через 2 сут после операции, в результате психомоторного возбуждения (больной встал с постели) произошло раскалывание бедра и миграция штифта, что потребовало проведения повторной операции.

Через 5 сут с момента травмы больному произведено удаление мигрировавшего штифта и выполнен закрытый блокируемый остеосинтез бедра UFN. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14-е сутки после операции. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Больной активизирован с дополнительной опорой на костыли и на 28-е сутки с момента травмы в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Этот клинический пример доказывает, что требования к прочности остеосинтеза у пострадавших с сочетанной ЧМТ должны быть значительно выше, чем при лечении изолированных переломов. В основной группе больных для исключения несостоятельности внешней фиксации переломов мы применили двухплоскостные или двусторонние АНФ, которые обеспечивают наиболее прочную стабилизацию костных отломков.


Рис. 3.19. Миграция штифта Кюнчера при психомоторном возбуждении больного, а — рентгенограмма перелома правого бедра при поступлении; б - то же после остеосинтеза бедра штифтом; в — миграция штифта на 2-е сутки после операции; г - удаление мигрировавшего штифта Кюнчера и закрытый блокируемый остеосинтез бедра UFN.

В случае использования односторонней одноплоскостной внешней фиксации считали необходимым дополнительно фиксировать перелом голени гипсовой лонгетной повязкой. При выполнении стандартного остеосинтеза штифтом с рассверливанием костно-мозгового канала дополнительно перекрывали место перелома пластиной, которую фиксировали за один кортикальный слой (рис. 3-20). Это исключало развитие «телескопирования отломков» при оскольчатых и сложных переломах и ротационных смещений на штифте при простых переломах. При закрытом блокируемом остеосинтезе ни одного случая несостоятельности фиксации костных отломков не наблюдали. Благодаря этому общее количество осложнений, связанных с несостоятельностью снизилось до 8,2%.

Клинический пример .

Больной Б., 28 лет, 26.10.2002 г. был сбит автомобилем на улице, находясь в состоянии опьянения. Получил сочетанную черепно-мозговую травму — ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние и закрытый оскольчатый перелом левого бедра. Поступил в состоянии поверхностной комы (оглушение) и шока 1 степени. Проводилась противошоковая терапия, диагностические обследования, перелом бедра иммобилизован скелетным вытяжением. Через 3 ч после поступления сознание восстановилось, однако после светлого промежутка через 20 ч после травмы появились признаки смешанного делирия: неориентированность в месте и обстановке, речедвигательное возбуждение, несмотря на большие дозы седативных препаратов. В связи с угрозой перфорации кожных покровов отломками бедра оперирован по экстренным показаниям штифтом Кюнчера с дополнительной фиксацией пластиной на 4 винтах, что обеспечило хорошую стабильность перелома. Через 2 года поступил повторно со сросшимся переломом бедра для удаления фиксаторов (рис. 3-21). Ходит свободно, не хромая, функция тазобедренного и коленного суставов восстановлена полностью.


Рис. 3-20. Дополнительная фиксация перелома бедра пластиной при открытом остеосинтезе штифтом Кюнчера.


Рис. 3-21. Рентгенограммы сросшегося перелома бедра больного Б.

С 1998 года методом выбора стал закрытый блокируемый остеосинтез бедренной и болынеберцовой костей штифтами UFN и UTN.

Клинический пример .

Больной Е., человек большого роста (195 см) и веса (120 кг) 20.03.05 случайно выпал с высоты 11-го этажа. Жизнь ему спасло то, что он падал на высокие кусты и в большую кучу снега, которые амортизировали падение.

Однако травмы были достаточно тяжелые - множественные переломы ребер с 1-го по 7-е слева, перелом левой ключицы, ушиб головного мозга, открытый оскольчатый перелом левого бедра типа С2 с переломом шейки того же бедра, закрытый перелом правого бедра типа В2, перелом правой боковой массы крестца и разрыв лобкового симфиза 8 см с ротационным смещением правой половины таза, шок 2-3 степени (рис. 3-22). Доставлен в одну из больниц Москвы, где проведены противошоковая терапия, обработан открытый перелом левого бедра, наложено скелетное вытяжение и после некоторой стабилизации через 10 ч переведен в НИИ им. Н.В. Склифосовского, где продолжена интенсивная терапия и восстановлено двустороннее скелетное вытяжение бедер за оба метафиза болыиеберцовых костей. Пациент крайне плохо переносил вытяжение, из-за большого веса практически был неподвижен, отмечались сильные боли в верхней трети правого бедра из-за плексопатии правого седалищного нерва вследствие сдавления его корешков отломками крестца.


Рис. 3-22. Рентгенограммы больного Е. при поступлении.

Из-за опасности развития гипостатических осложнений было решено срочно выполнить остеосинтез обоих бедер. В связи с выраженной анемией (НЬ 68 г/л) возможны были только закрытые блокируемые остеосинтезы обоих бедер, что и было сделано через 40 ч после травмы, а также остеосинтез шейки левого бедра тремя каннюлированными винтами (рис. 3-23). Это значительно улучшило состояние пострадавшего. Он стал активнее, облегчился уход за ним, появилась возможность обрабатывать появившейся пролежень левой ягодицы. Через 3 сут пациент был переведен в ОМСТ, где через 7 дней после остеосинтеза бедер выполнен остеосинтез лобкового симфиза двумя реконструктивными пластинами (рис. 3-24).

Клинический пример № 2.

Больная В., 74 года, 13.04 случайно упала с высоты 3 м. Получила закрытые переломы диафизов обеих бедренных костей. Доставлена в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в состоянии средней тяжести, где было наложено скелетное вытяжение. В связи с адинамией больной, невозможностью лежать на скелетном вытяжении через 24 ч после травмы под СМА выполнен закрытый блокируемый остеосинтез обеих бедер (рис. 3-25). На 2-й день посажена в постели, начато пассивное сгибание коленных суставов. Через 7 дней после операции свободно сидит, свесив ноги с постели активное сгибание до 80°. Больная обучена пользованию креслом-коляской и на 14-й день выписана на амбулаторное лечение.Остеосинтез сложных закрытых внутрисуставных и оскольчатых переломов мы откладывали до полной стабилизации состояния пострадавшего и перевода его в ОМСТ.

Отдельно следует остановиться на тактике лечения таких сложных повреждений, каковыми являются переломы метафизов и диафизов с одновременными вывихами в проксимальном или дистальном суставе.


Рис. 3-23. То же, после блокируемого остеосинтеза обоих бедер.


Рис. 3-24. То же, после остеосинтеза лобкового симфиза.

Конкретные действия травматолога зависят от локализации вывиха. Вывихи проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе могут быть в форме перелома шейки бедра с вывихом головки, вертельного перелома или перелома верхней трети диафиза с вывихом головки и всего проксимального конца бедра. Все они могут сочетаться с переломом вертлужной впадины. Поскольку доступ к вертлужной впадине достаточно сложен и травматичен, остеосинтез бедра и открытое вправление вывиха мы производим в ОМСТ. На реанимационном этапе ограничивались наложением скелетного вытяжения с целью создания относительного покоя в зоне перелома.

Иначе мы поступали при переломах диафиза и дистального конца бедра и вывихах в коленном суставе. Эта область чрезвычайно опасна в отношении развития тромбоза подколенной артерии с последующей необратимой ишемией голени и стопы, исходом которой является ампутация конечности.

Методом выбора в такой ситуации являлся открытый остеосинтез с фиксацией мыщелковой пластиной или штифтом DFN. Операцию выполняли совместно с ангиохирургом, который проводил ревизию подколенной и бедренной артерий.



Рис. 3-25. Рентгенограммы переломов обоих бедер больной В. 74 лет при поступлении (а, б) и после срочного закрытого остеосинтеза блокируемыми штифтами (в, г, д, е.).

Закрытые вывихи стопы, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости. Если вывих оставить невправленным более 6 ч, то развивается ишемия стопы, исходом которой может быть ее гангрена или обширный некроз кожи по передней поверхности голеностопного сустава.

Вывихи вправляют под местной внутрисуставной анестезией прямо в реанимационном зале и фиксируют трансартикулярно спицами. Аналогичным образом поступают при нестабильных вывихах в локтевом и лучезапястном суставах. Стабильные вывихи, т.е. не рецидивирующие после закрытого вправления, фиксируют гипсовой лонгетой.

Ипсилатеральные переломы бедра и голени наиболее малотравматично и надежно фиксировать из одного небольшого разреза с внутренней стороны собственной связки надколенника блокируемыми штифтами. Вначале делают закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом UTN, а затем из того же разреза — закрытый блокируемый остеосинтез штифтом DFN перелома бедра.

Отдельно следует остановиться на оперативном лечении закрытых переломов и переломовывихов у реанимационных «долгожителей». У них ведущей является опасная для жизни ЧМТ, они находятся длительно в коме на искусственной вентиляции легких. Сразу после травмы закрытые переломы длинных костей фиксируют гипсовыми лонгетами, перелом бедра — скелетным вытяжением. Однако, если состояние этих пациентов стабилизируется и намечается положительная динамика, встает вопрос об оперативном лечении закрытых переломов, прежде всего бедра. Обычно это происходило на 7—10-й день после травмы. Методом выбора у этих пациентов был закрытый блокируемый остеосинтез как наиболее безопасный в плане развития нагноения операционной раны, вероятность которого достаточно высока среди этих пострадавших, так как они, как правило, переносят целый «букет» реанимационных гнойных осложнений (гнойный трахеобронхит, пневмония, флебит и т.д.). Основным условием для успеха операции является отсутствие у пострадавшего сепсиса. Наличие пневмонии допустимо, но в стадии разрешения. После остеосинтеза значительно облегчается уход за пострадавшим и во многих случаях наблюдается положительная динамика в течении черепно-мозговой травмы.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы