Закрытие раневой поверхности пульпы

В разные годы для прямого покрытия обнаженной пульпы использовались самые различные материалы и лекарственные препараты: золото и серебро, различные виды цементов, антисептические пасты, хемотерапевтические препараты, порошок из слоновой кости, дентинные опилки, алебастр, оксид магния, гидроокись кальция и многие другие вещества.

Интересно отметить, что неподходящими для прямого покрытия пульпы в равной степени оказались как биоинертные материалы типа золота и серебра, так и антисептики раздражающего действия, например препараты на основе феноловых соединений.


Рис. 5.9. А — прямое покрытие пульпы зуба обезьяны со здоровой пульпарной тканью (окраска гематоксилин-эозин). Через 8 дней отмечается развитие зоны некроза в пульпе (N), подлежащей в области контакта обнаженной пульпы (Е) и пасты гидроокиси кальция. Окружающие ткани без признаков воспаления. В — через 90 дней определяется формирование дентинного мостика (DB) в пульпе зуба, вокруг зоны некроза (N). Подлежащие ткани пульпы здоровые, без признаков воспаления.


Впервые хороший результат был получен в 1920 г., когда лечение данным методом было проведено с использованием пасты цинк-оксид-эвгенола. Данный материал обладал слабым антисептическим действием и позволял добиться герметичного пломбирования полости. При этом наблюдалось заживление обнаженной пульпы без образования твердо-тканного барьера. Попытка стимуляции формирования обызвествленного барьера в зоне вскрытия пульпарной камеры была сделана за счет нанесения пасты цинк-оксид-эвгенола поверх дентинных опилок или порошка слоновой кости.

Метод позволил добиться определенных результатов, однако по-настоящему серьезно прямое покрытие пульпы стало восприниматься лишь в 1930-х годах с внедрением в клиническую практику гидроокиси кальция. Использование гидроокиси кальция позволило впервые в стоматологии добиться сохранения здоровой, невоспаленной пульпы зуба за счет создания обызвествленного барьера, дентинного мостика, в зоне вскрытия пульпарной камеры (см. рис. 5.8).

Гидроокись кальция представляет собой порошок белого цвета, который при добавлении в него физиологического раствора превращается в пасту. Эта паста имеет высокощелочную реакцию рН=12,5, за счет чего происходит некроз пульпы в зоне ее контакта с пастой. Область некроза при этом представляет собой четко отграниченную зону в окружении жизнеспособной пульпы, воспалительная реакция в которой или выражена слабо, или же полностью отсутствует (рис. 5.9).

Через несколько дней в переходной зоне (демаркационной зоне) между областью некроза и жизнеспособными тканями пульпы, богатой коллагеновыми волокнами, со временем происходит постепенная минерализация. Это соответствует началу формирования твердотканного барьера.


Рис. 5.10. На схеме представлена последовательность формирования дентинного мостика в ответ на прямое покрытие здоровой пульпы зуба гидроокисью кальция.


Сначала вновь сформированная ткань не содержит дентинных трубочек, однако примерно через 10 дней одонтооласты, дифференцировавшиеся из клеток пульпы, начинают выстраиваться вдоль формирующегося барьера и начинается процесс прорастания гомогенной ткани дентинными трубочками (рис. 5.10). Образование дентинного мостика длится в среднем 60 дней. К этому времени он достигает достаточной толщины. Таким образом, пульпа зуба вновь оказывается в замкнутом твердотканном пространстве, при этом в случае успешного лечения сохраняется ее жизнеспособность без развития воспалительных изменений.

Описанная выше реакция является стандартным ответом обнаженной невоспаленной пульпы зуба на воздействие гидроокиси кальция. Несмотря на это, как уже отмечалось выше, возможны случаи атипичной реакции пульпы. С точки зрения клинической практики следует понимать, что само по себе формирование дентинного мостика не является гарантией регенерации пульпарной ткани; развитие некроза пульпы возможно даже после начала образования дентинного мостика (рис. 5.11). Так, при использовании для прямого покрытия пульпы таких материалов, как оксид магния, формирование твердотканного барьера происходит наряду с некрозом пульпы.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия