Сегодня: 19.09.2018
PDA | XML | RSS
 
 





Реклама от Google

Задачи по разбору клинических случаев острых лейкозов. Задача № 11-21

Категории: Другое,
Задача № 11

Женщина, 60 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии и тошноту в течение двух недель. При осмотре. Кожные покровы гиперемированы, множественные расчесы, локальные отеки и инфильтрация кожи до 45% поверхности тела. Генерализованное увеличение периферических лимфоузлов до 2,0 см, консистенция их мягкая, пальпация безболезненная. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс 88 в 1 мин, АД-165/85 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена, нижний полюс селезенки на 2 см ниже левой реберной дуги. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-117 г/л, Эр-4,25х1012/л, Ht-0,38%, MCV-89 фл, MCH-27,5 пг, MCHC-306 г/л, тромбоциты - 350,0x10%. Лейкоциты - 39,0x10%, э-4, с-29, л-67, СОЭ - 43 мм/час. Визуально лимфоциты атипичные с округлым складчатым или двухлопастным ядром, в некоторых ядрах содержатся вакуоли. Биопсия костного мозга: отмечается гипоцеллюлярность с преобладанием жира и наличием атипичных лимфоцитов.

Иммунофенотип атипичных лимфоцитов: CD2+, CD4+, CD25+, CD8-.

Вопросы

1. Можно ли выставить диагноз на основании данных анализа периферической крови?
2. Какие дополнительные исследования нужно выполнить для верификации диагноза?
3. Какую стадию заболевания можно выставить на основании клинических данных?

Ответы

1. На основании морфологии атипичных лимфоцитов можно предположить наличие синдрома Сезари (лейкемического варианта грибовидного микоза).
2. Для верификации диагноза необходимо выполнение биопсии лимфоузла с иммуногистохимическим исследованием.
3. Учитывая распространенность процесса и поражение лимфоузлов, можно выставить диагноз: синдром Сезари, ШВст (поражение кожи, лимфоузлов, костного мозга).

Задача № 12

Женщина, 47 лет, предъявляет жалобы на периодическое повышение температуры тела, боли в животе в течение последних 3 недель. В анамнезе: серопозитивный ревматоидный артрит, правосторонняя гемиколонэктомия по поводу дивертикулита. Послеоперационный период осложнился тифлитом, абсцессом брюшной полости, энтерокожной фистулой. В дальнейшем наложен анастомоз, произведена спленэктомия.

При осмотре. Температура тела 38,5°С. Локальное напряжение передней брюшной стенки. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Нв-136 г/л, Эр-4,3х1012/л, Ht-0,41%, MCV-87,2 фл, МСН-29,0 пг, MCHC-332 г/л, тромбоциты - 547,0x10%. Лейкоциты - 14,9x10%, э-1, 6-2, с-1, л-89, м-7, СОЭ - 28мм/час. Лимфоциты представлены крупными клетками с широкой голубоватого цвета цитоплазмой и наличием азурофильных гранул. Биопсия костного мозга: снижение гранулопоэза с остановкой созревания. Большие гранулированные лимфоциты увеличены в количестве и составляют 78% всех клеточных элементов. Отмечено наличие интерстициальных инфильтратов и двух внетрабекулярных лимфоидных агрегатов. Эритропоэз нормобластный, мегакариоциты в достаточном количестве.

Цитохимия: большие гранулированные лимфоциты (БГЛ) положительны по кислой фосфатазе и Tdt-.

Иммунофенотип лимфоцитов периферической крови: CD7+, CD8+, CD16+, и CD57+ в 80% лимфоцитов, CD4+ и CD3- в 16%.

Исследование генов для IgH, легких цепей каппа и X и гамма субъединиц TCR не выявило заметной их реаранжировки.

Вопросы

1. Можно ли выставить диагноз по данным анамнеза и анализам крови?
2. Являются ли цитоплазматические гранулы в лимфоцитах рибосомно-ламеллярными тельцами?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Ответы

1. Да. Хотя нейтропения может быть обусловлена наличием инфекции и относительным лимфоцитозом, наличие повышенного количества БГЛ в периферической крови позволяет выставить с большой вероятностью диагноз ХЛЛ из БГЛ.
2. Нет. Цитоплазматические гранулы являются нерибосомальными включениями; они структурально отличаются от рибосомо-ламеллярных телец при волосатоклеточном лейкозе.
3. Реактивный лимфоцитоз, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, Т-пролимфоцитарный лейкоз.

Задача №13

Женщина, 38 лет, предъявляет жалобы на обильное маточное кровотечение в период очередных месячных, наличие крупных кровоподтеков на коже туловища. Ухудшение состояния в течение пяти дней.
При осмотре. Кожные покровы и слизистые бледные, множественные крупные кровоподтеки на коже груди, живота. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 96 в 1 мин, АД-115/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Моча красноватого цвета. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-82 г/л, Эр-2,8х1012/л, Ht-0,30%, MCV-80,2 фл, MCH-26,8 пк, MCHC-312 г/л, тромбоциты - 76,0х109/л. Лейкоциты - 23,6х109/л, миел - 2, ю-2, п-4, с-16, атипичные про-миелоциты - 48, л-20, м-8, СОЭ - 68 мм/час. Коагулограмма: АЧТВ-56 сек., фибриноген 1,6 г/л, тромбиновое время 28 сек, протромбиновый индекс - 62%, спонтанный фибринолиз - 88%, ретракция кровяного сгустка - 22%.
Биопсия костного мозга: бласты - 9%, атипичные промие-лоциты - 46%, эритроидный и мегакариоцитарный ростки без особенностей.

Цитохимическое исследование атипичных промиелоцитов: МПО+++, липиды+++, Tdt-.

Вопросы

1. Какой наиболее угрожающий синдром проявляется в дебюте данного заболевания?
2. В чем особенность действия all-trans retinoic acid (АТРА) при лечении острого промиелоцитарного лейкоза?
3. Какая сопроводительная терапия должна применяться одновременно с назначением цитостатиков?

Ответы

1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
2. АТРА обусловливает дифференцировку атипичных промиелоцитов до нормальных конечных форм, не являясь цитостатическим препаратом.
3. Профилактика и при необходимости терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (трансфузии тромбоконцентрата, СЗП, ингибиторов протеолиза, по показаниям - гепаринотерапия).

Задача № 14

Мужчина, 49 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, дискомфорт в левой половине живота, увеличение его в объеме в течение последнего месяца.

При осмотре. Кожные покровы чисты, бледнорозовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердце, легкие - без особенностей. ЧСС-76 в 1 мин., АД-120/80 мм рт.ст. Живот не напряжен, нижний край печени на 2 см ниже правой реберной дуги, верхний полюс селезенки в 7-м межреберье, нижний - над входом в малый таз. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-84 г/л, Эр-2,85х1012/л, Ht-0,28%, MCV-97,9 фл, MCH-28,9 пг, MCHC-295 г/л, тромбоциты - 82,6х109/л. Лейкоциты - 152,0х109/л, с-3, л-97, СОЭ - 78 мм/час.

Анализ мочи: белок - 0,099 г/л, удельный вес - 1030, сахар-отрицательный. Электрофорез белков мочи: выявлен М-градиент в области гаммаглобулинов.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами. Миел-3, мета-1, п-7, с-4, э-2, м-2, л-65, пл. клетки - 13, красный росток - 14,3; мегакариоциты в небольшом количестве, слабо функционируют - 7%, не функционируют - 93%; индекс лейко/эритро 6:1.

Общий белок - 93 г/л, альбумины - 35,3, глобулины а1-4,24%. А2-11,75, Р-9,5, гамма-33,64, дополнительная фракция-5,51%. Определяется М-градиент в области гаммаглобулинов. IgA-4,7 г/л, IgG-8,6 г/л, IgM-24,0 г/л. Мочевина - 4,9 мкмоль/л, креатинин - 82 мкмоль/л, билирубин - 10,8 мкмоль/л, глюкоза -3,7ммоль/л, ACT - 21, АЛТ - 12, ЛДГ - 490 ЕД/л, ЩФ - 320 Ед/л.

УЗИ: печень 145x87 мм, диффузно уплотнена, однородная, повышенной эхогенности. Левая доля закруглена, уплотнена, сосудистый рисунок беден. Желчный пузырь овальной формы, 23x11 мм, просвет свободный, отток не нарушен, протоки не расширены. Вены печени расширены и деформированы. Портальная вена 17 мм, нижняя полая вена 28 мм.

Поджелудочная железа: головка 25 мм, тело 13 мм, хвост 19 мм. Селезенка 189x94 мм, диффузно уплотнена, однородна. Область ворот селезенки не изменена.

Вопросы

1. Необходимо ли иммунофенотипирование для уточнения типа лимфоидных клеток?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какой вариант цитостатической терапии наиболее приемлем в данном случае?

Ответы

1. Необходимо для уточнения степени дифференцировки лимфоидных клеток.
2. Хронический лимфолейкоз с секрецией парапротеинов, МГНГ, множественная миелома, симптоматические макроглобулинемии.
3. Агрессивная ПХТ по типу терапии неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности.

Задача № 15

Мужчина, 66 лет, предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, одышку при ходьбе, чувство тяжести в левом подреберье. Ухудшение состояния около месяца.

При осмотре. Кожные покровы чистые, бледноватые. Периферические лимфоузлы во всех областях увеличены до 2,0 см, мягкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс 76 в 1 мин, АД-155/85 мм рт. ст. Живот не напряжен, нижний край печени на 2 см ниже правой реберной дуги, нижний полюс селезенки на 5 см ниже левой реберной дуги, пальпация ее безболезненная. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-106 г/л, Эр-3,8х1012/л, Ht-0,36, MCV-88,4 фл, MCH-28,4 пг, MHCH- 322 г/л, тромбоциты - 180,0x10%. Лейкоциты - 288,0x10%, с-4, л-94, м-2, СОЭ - 22 мм/час.

Общий белок - 68,0г/л, мочевина - 9,4 мкмоль/л, креатинин-126 мкмоль/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л, АСТ-24 Ед/л, АЛТ-36 Ед/л, ЛДГ-450 Ед/л, билирубин - 22 мкмоль/л, мочевая кислота -0,56мкмоль/л. Анализ мочи - без особенностей.

Рентгенография органов грудной клетки: средостение расширено в поперечнике до 10,0 см за счет увеличенных медиастинальных лимфоузлов.

УЗИ органов брюшной полости. Печень 165x96 мм, диффузно уплотнена, эхогенность повышена, сосудистый рисунок беден. Желчный пузырь S-образной формы, 36x15 мм, отток не нарушен, протоки не расширены. Селезенка 190x88 мм, однородна, уплотнена. Брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы в виде конгломератов до 30-15 мм в диаметре. В воротах печени и селезенки увеличенные лимфоузлы до 5,0 см в диаметре.

Иммунофенотип лимфоцитов периферической крови CD5+, CD19+, CD20+, CD22+.

Биопсия костного мозга: диффузная лимфоцитарная инфильтрация с преобладанием зрелых форм. Миелоидный и эрит-роидный ростки сужены, мегакариоциты в небольшом количестве. Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами. Миелокариоциты - 660,010%, лимфоциты-65%, красный росток - 14,5%, клетки миелоидного ряда - 20,5%. Мегакариоциты -немного, функционируют 29%.

Вопросы

1. Можно ли выставить диагноз на основании данных анализов периферической крови?
2. Какие дополнительные исследования желательно выполнить для верификации диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Ответы

1. Можно выставить предположительный диагноз: хронический В-клеточный лимфолейкоз.
2. Желательно выполнить биопсию периферического лимфоузла с гистологическим и иммунофенотипическим исследованием.
3. С другими вариантами неходжкинских лимфом, синдромом Рихтера, острым лимфобластным лейкозом; исключить возможные метастазы опухоли в лимфоузлы.

Задача № 16

Мужчина, 38 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,3°С, боли в горле, затруднение дефекации из-за болей в анальной области, наличие кровоподтеков на коже предплечий. Ухудшение состояния около двух недель.

При осмотре. Кожные покровы бледные, единичные кровоподтеки на коже верхних конечностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 88 в 1 мин, АД-135/65 мм рт ст. Небные миндалины увеличены с наличием очагов некроза. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Инфильтрат в перианальной области без признаков распада. Отеков нижних конечностей нет.

Анализ крови: Нв-90,0 г/л, Эр-2,8х1012/л, Ht-0,28, MCV-88,4 фл, MCH-34,2 пг, MCHC-344 г/л, ретикулоциты - 4%о, тромбоциты - 58,0х109/л. Лейкоциты - 116,0х109/л, бласты-81, п-1, с-6, л-10, м-2, СОЭ - 56 мм/час.

Миелограмма. Костный мозг богат клеточными элементами, миелокариоциты - 550,0 х 109/л. Бласты - 76, промиелоциты - 1, миелоциты - 3, ю-2, п-4, с-6, л-10, красный росток - 12,4. мегакариоциты - 14 в 1 мкл, функционируют 18%, индекс лейко/эритро 14:1.

Иммунофенотипирование бластов: CD34+, CD11+, CD14+, CD33+, CD34+.

Биохимическое исследование крови - без особенностей.

Осмотр хирурга: острый парапроктит в фазе инфильтрации.

Вопросы

1. Можно ли выставить диагноз на основании данных анализов периферической крови?
2. Какую роль играет иммунофенотипирование бластов?
3. Какие особенности необходимо учитывать при назначении полихимиотерапии?

Ответы

1. Можно выставить диагноз острого лейкоза, но без уточнения варианта заболевания.
2. Определение иммунофенотипа бластных клеток необходимо для уточнения варианта острого лейкоза и назначения соответствующей варианту схемы ПХТ.
3. Высокий лейкоцитоз требует проведения фазы циторедуктивной химиотерапии и уточнения возможного поражения вещества головного мозга или мозговых оболочек, что требует проведения терапии профилактики нейролейкемии и выполнения МРТ-обследования головного мозга.

Задача № 17

Мужчина, 56 лет, при поступлении предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, одышку при ходьбе, чувство тяжести в левом подреберье, появление без видимых причин кровоподтеков на коже грудной клетки. Болен около месяца.

При осмотре. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, единичные крупные кровоподтеки на коже грудной клетки и плеч. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС-88 в 1 мин, АД-130/70 мм рт ст. Живот увеличен в объеме за счет увеличенной селезенки, нижний полюс которой находится над входом в малый таз. Нижний край печени на 3,0 см ниже правой реберной дуги. Умеренная пастозность нижней трети голеней и стоп.

Анализ крови: Нв-88,0г/л, Эр-2,3Т012/л, Ht-0,22%, MCV-84,5 фл, MCH-28,4 пг, MCHC-296 г/л, ретикулоциты - 7%, тромбоциты - 56,0х109/л. Лейкоциты - 28,6х109/л, миелоциты - 6, ю-8, п-12, с-44, л-23, м- 7, СОЭ - 56 мм/час.

Общий белок - 76 г/л, альбумины - 52 г/л, глобулины - 24 г/л, мочевина - 11,2 мкмоль/л, креатинин - 127 мкмоль/л, мочевая кислота - 0,68 мкмоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, билирубин - 24,6 мкмоль/л, прямой - 16,8 мкмоль/л, АСТ-34, АЛТ-64 Ед/л, ЩФН-12 Ед/л.

Коагулограмма: АЧТВ-44 сек, протромбиновый индекс - 0,73, фибриноген - 6,8 г/л, ретракция кровяного сгустка - 34, фибринолиз - 84%.

УЗИ органов брюшной полости. Печень диффузно уплотнена, структура однородна. Правая доля 176 мм, левая - 64 мм, край закруглен. Желчный пузырь 65x32 мм, толщина стенок 3 мм, просвет свободен, нарушений оттока нет. Лимфоузлы брюшной полости не визуализируются. Селезенка 190x88 мм, однородной структуры, ворота селезенки без особенностей. Почки равновеликие, подвижность сохранена, толщина паренхимы 16 мм, гидронефроз слева 2 ст, справа отток не нарушен.

Биопсия костного мозга: клеточность значительно снижена, отмечен выраженный ретикулиновый фиброз с разрастанием оссеоида в виде грубых балок; жировой костный мозг редуцирован.

Миелограмма. Костный мозг умеренно беден клеточными элементами. Бласты - 12, промиелоциты - 4, миел-18, ю-16, с-22, лимфоциты - 16, плазматические клетки - 2, м-1, клетки эритроидного ряда - 10,6, мегакариоциты единичные в препарате с нарушением отшнуровки тромбоцитов, индекс лейко/эритро 8:1.

Цитогенетические исследование: Ph-хромосома не выявлена.

Вопросы

1. С какими состояниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
2. Какие причины в данном случае вызывают фиброзные изменения, выявленные при биопсии костного мозга?
3. Какие особенности заболевания необходимо учитывать при назначении химиотерапии?

Ответы

1. С хроническими миелопролиферативными заболеваниями с исходом во вторичный миелофиброз.
2. Некроз мегакариоцитов в селезенке вследствие их депонирования с выделением цитокинов, усиливающих пролиферацию элементов стромы костного мозга.
3. Учитывается недостаточный костномозговой потенциал, необходимый для восстановления гемопоэза при проведении ПХТ, поэтому агрессивная ПХТ здесь не должна применяться.

Большое значение играет проведение адекватной компонентной гемозаместительной терапии, возможно также назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) в сочетании с эритропоэтином.

Задача № 18

Мужчина, 62 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, частые простудные заболевания.

При осмотре. Кожные покровы бледные, единичные кровоподтеки на коже бедер. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 88 в 1 мин., АД-145/85 мм рт.ст. Живот не напряжен, печень не увеличена, нижний полюс селезенки на 2 см ниже левой реберной дуги. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-88 г/л, Эр-2,8х1012/л, Ht-0,38%, ретикулоциты - 4%о, MCV-82,8 фл, MCH-34,6 пг, MCHC-332 г/л, тромбоциты - 96,0x10%. Лейкоциты - 3,1x10%, ю-4, п-10, с-44, л-33 м-9, нормобласты 8:100, СОЭ - 45 мм/час. В лейкоцитах - гипогранулярность, псевдопельгероидные формы; гигантские формы тромбоцитов.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 82 г/л, билирубин - 22,5 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, мочевая кислота - 9,3 мкмоль/л, сывороточное железо - 28,3 мкмоль/л АСТ-22 Ед/л, АЛТ-38 Ед/л, ЛДГ-560 Ед/л.

Биопсия костного мозга. Выраженная гиперклеточность с преобладанием клеток миелоидного ростка, бласты - 3%, кольцевые сидеробласты - 11%, отмечается дисплазия эритроидного ростка с наличием мегалобластоидных форм. Мегакариоциты в умеренном количестве, функционируют 32%, слабо функционируют 17%.

Цитогенетическое исследование: выявлена делеция 5q-.

Вопросы

1. О каких заболеваниях можно думать при наличии данных показателей периферической крови?
2. Какие показатели анализов крови и костного мозга подтверждают наличие миелодиспластического синдрома (вариант рефрактерной анемии)?
3. Что является главным диагностическим критерием для установления диагноза МДС?

Ответы

1. Династическая анемия, острый лейкоз, хроническая фаза хронического миелолейкоза.
2. Наличие анемии, тромбоцитопении, дисплазии лейкоцитарного ростка.
3. Цитогенетическое исследование и выявление дисплазии эритроидного ростка, а также гиперклеточность костного мозга при наличии цитопении в периферической крови.

Задача № 19

Подросток, 13 лет, предъявляет жалобы на субфебрильную температуру тела, общую слабость, боли во рту в течение последних трех недель.

При осмотре. Кожные покровы чистые, бледноваты. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы до 1,5 см, умеренной плотности, болезненные при пальпации. Легкая гиперплазия десен, гиперплазия небных миндалин 2-й степени. Сердце и легкие без особенностей. Живот не напряжен, нижний край печени на 2 см ниже правой реберной дуги, нижний полюс селезенки на 4 см ниже левой реберной дуги. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-105 г/л, Эр-3,6х1012/л, Ht-0,36, MCV-78,9 фл, MCH-33,4 иг, MCHC-312 г/л, тромбоциты - 496,0x10%. Лейкоциты - 16,8x10%, миелоциты - 4, ю-6, п-12, с-48, л-8, м-22, СОЭ - 28 мм/час.

Биопсия костного мозга: миелокариоциты - 560,0x10%, бласты - 6, промиелоциты - 3, миелоциты - 16, ю-14, п-22, с-12, моноциты - 6, плазматические клетки - 3. Эритроидный росток -22,4, мегакариоциты - 26,4 в 1 мкл, функционируют 78%.

Общий белок - 78 г/л, билирубин - 17,2 мкмоль/л, мочевина - 7,6 мкмоль/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л, мочевая кислота - 0,68 мкмоль/л, АСТ-38 Ед/л, АЛТ-46 Ед/л, ЛДГ-560 Ед/л.

Цитогенетическое исследование: Ph-хромосома и фузионный ген BCR/ABL не выявлены; моносомия по Хр7.

Вопросы

1. Какой предположительный диагноз можно выставить в данном случае без учета данных миелограммы?
2. Какие данные подтверждают наличие ювенильного миеломоноцитарного лейкоза?
3. В чем отличие данного заболевания от хронического миелоидного лейкоза?

Ответы

1. Хронический миелопролиферативный синдром (юММЛ).
2. Повышенное количество моноцитов в периферической крови и костном мозге.
3. Отсутствует Ph-хромосома и фузионный ген BCR/ABL, выявлена моносомия по Хр7.

Заболевание развилось в подростковом возрасте.

Задача № 20

Мужчина, 46 лет, предъявляет жалобы на периодический зуд кожи, чувство тяжести в правом подреберье, частые простудные инфекции. Ухудшение состояния последние три месяца. По специальности - убойщик скота на мясокомбинате.

При осмотре. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 78 в 1 мин., АД-165/85 мм рт ст. Живот не напряжен, нижний край печени на 2,5 см ниже правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-134 г/л, Эр-4,58х1012/л, Ht-0,48, MCV-82,4 фл, MCH-32,4 пг, MCHC-325 г/л, тромбоциты 248,0x10%. Лейкоциты - 18,6x10%, 6-1, э-46, п-4, с-19, л-22, м-8, СОЭ -32 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей.

Общий белок - 84 г/л, альбумины - 52,4 г/л, глобулины -31,6 г/л, мочевина - 6,3 мкмоль/л, креатинин - 84 мкмоль/л, билирубин - 17,3 мкмоль/л, глюкоза - 5,0 ммоль/л, мочевая кислота - 0,56 мкмоль/л.
Коагулограмма: АЧТВ-28 сек, протромбиновый индекс -83%, фибриноген - 4,2 г/л, ретракция кровяного сгустка - 42% , фибриназа - 56 сек.

Биопсия костного мозга. Костный мозг умеренно богат клеточными элементами. Бласты - 2,5, миелоциты нейтрофильные -12, ю.н.-8, п.н.-16, С.Н.-22, л-8, плазматические клетки - 3,5, м-3; промиелоциты эозинофильные - 3, миелоциты э.-9, ю.э.-11, п.э.-10, с.э.-8.

Клетки эритроидного ряда - 26,8, мегакариоциты в достаточном количестве, отшнуровка тромбоцитов не нарушена.

Вопросы

1. Какой наиболее вероятный диагноз можно выставить по данным анализа крови?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для верификации диагноза?
3. Какие особенности лечения данного заболевания?

Ответы

1. Гиперэозинофильный синдром; не исключается наличие гиперпластического эндокардита Леффлера, коллагенозов, глистных инвазий.
2. Исключение глистных инвазий; УЗИ-исследование сердца; цитогенетическое исследование эозинофилов для уточнения наличия их клональности.
3. Учитывая наклонность к тромбообразованию, при лечении гиперэозинофильного синдрома необходимо применение прямых антикоагулянтов.

Задача № 21

Мужчина, 68 лет, предъявляет жалобы на увеличение шейных лимфоузлов, чувство тяжести в левом подреберье в течение последних трех месяцев.

При осмотре. Кожные покровы бледнорозовые, шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон увеличены до 3,0 см в диаметре, умеренной плотности, безболезненные при пальпации. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 в 1 мин, АД-155/70 мм рт ст. Живот не напряжен, печень не увеличена, нижний полюс селезенки на 4,0 см ниже левой реберной дуги, чувствительный при пальпации. Отеков нет.

Анализ крови: Нв-124г/л, Эр-3,8х1012/л, Ht-0,42%, MCV-86,2 фл, MCH-31,8 иг, MCHC-312 г/л, тромбоциты - 320,0x10%. Лейкоциты - 14,8x10%, э-6, 6-1, п-4, с-27, л-56, м-6, СОЭ - 28 мм/час. Анализ мочи без особенностей.

Рентгенография органов грудной клетки. Легочные поля без инфильтративных и очаговых изменений. Средостение расширено до 10 см в поперечнике за счет увеличенных медиастинальных лимфоузлов. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Сердце - без увеличения отделов. Дуга аорты склерозирована.

Биопсия шейного лимфоузла. Рисунок лимфоузла стерт. Выявлены множественные вторичные мелкие зародышевые центры. Клеточный состав представлен лимфобластами, пролимфоцитами, лимфоплазмоцитами. Выявлено наличие лимфоидных инфильтратов вне капсулы лимфоузла.

Биопсия костного мозга. Повышение клеточности костного мозга с превалированием клеток лимфоидого ростка: лимфобластов, лимфоплазмоцитов и мелких лимфоцитов. Уменьшение количества клеток эритроидного ростка; мегакариоциты - нормальное количество, функционирует 46%, слабо функционируют 16%.

Иммунофенотипирование лимфоидных KneTOK:CD10+, CD19+, CD20+, CD23+, CD5-.

Цитогенетическое исследование не проводилось.

Вопросы

1. Какой наиболее вероятный диагноз можно выставить в данном случае?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какая тактика терапии предпочтительна в данном случае?

Ответы

1. Неходжкинская лимфома низкой степени злокачественности.
2. В первую очередь с хроническим лимфолейкозом, поскольку тактика лечения будет радикально различаться, и другими заболеваниями группы неходжкинских лимфом. Далее проводить диагностику с лейкемоидной реакцией по лимфатическому типу, инфекционным мононуклеозом; исключить острый лимфобластный лейкоз.
3. После уточнения варианта неходжкинской лимфомы необходимо проводить ПХТ, но по возможности избегать агрессивных вариантов полихимиотерапии.

А.Т. Фиясь

Комментировать:
Имя:

Сообщение:


Похожие статьи:

Тестовые задания по материалу: лучевая диагностика опухолей костей и мягких тканей

Категории: Другое,
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Назовите наиболее типичные места локализации остеомы. 1 - свод черепа. 2 - основание черепа. 3 - околоносовые пазухи. 4 - позвоночник. 5 - длинные кости. 6 - короткие кости. 7 - таз.

Контрольные вопросы и ответы по материалу: доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей

Категории: Другое,
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Липомы 1. Зависит ли рентгенологическая картина от характера роста липомы? 2. Назовите возможные локализации развития липом в конечностях. 3. Какой рентгенологический признак..