Заболевания краевого пародонта

Рентгенологически заболевания пародонта часто имеют сходную картину ; апикальным периодонтитом. Как уже отмечалось, пародонтальные абсцессы могут распространяться вдоль поверхности корня зуба вплоть до апекса, вызывая значительную деструкцию костной ткани. Для уточнения диагноза следует проводить оценку чувствительности зуба. При заболеваниях пародонта деструкция кости идет вдоль коня до верхушки, а в особо тяжелых случаях и за апекс (рис. 2.33). В результате рентгенологическая картина патологического очага может напоминать очаг воспаления пульпарного происхождения (особенно в случаях вестибулярного или лингвального расположения парадонтального кармана). Одним из основных проявлений заболеваний пародонта является повышенная подвижность зуба. Это в свою очередь может приводить к расширению периодонтальной щели, которое на рентгенограмме имеет вид очага периапикальной деструкции кости.

Вертикальные переломы корня

Вертикальные переломы зубов часто приводят к возникновению сообщения между зубодесневым карманом (полостью рта) и периодонтальной щелью. При этом линия перелома становится входными воротами инфекции, проникающей из полости рта в периапикальные ткани и вызывающей воспаление и деструкцию кости.


Рис. 2.34. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после эндодонтического лечения. Вдоль поверхности корня идет зона с низкой рентгенологической плотностью. Подобный тип резорбции костной ткани может указывать на наличие вертикального перелома корня, при котором раздражающие агенты проникают из линии перелома в область латерального пародонта, способствуя возникновению костной резорбции. Клиническое обследование подтвердило предварительный диагноз.


При этом в области верхушки корня может сформироваться патологический очаг, сходный по виду с воспалительным очагом пульпарного происхождения (рис. 2.34). Диагностика вертикальных переломов еще больше осложняется в случаях неполного перелома. Иногда диагноз ставится клинически на основании выявления глубокого пародонтального кармана, идущего вдоль линии перелома. В некоторых случаях может даже потребоваться диагностическое хирургическое вмешательство.

Кисты челюстных костей

Кисты челюстей и некоторые кистоподобные образования имеют рентгенологическую картину, а иногда и локализацию, сходную с периапикальными поражениями пульпарного происхождения. Чаще всего это пародонтальные кисты в области верхушек ретинированных зубов и эпителиальных островков, сохранившиеся после удаления молочных зубов. Иногда пародонтальные кисты образуются в периодонтальной связке постоянных зубов в отдалении от верхушки корня. При этом кисты не связаны с поверхностью корня. Возможны также случаи сохранения пародонтальных кист после удаления причинных зубов (рис. 2.35). Еще чаще встречаются случаи, когда фолликулярные кисты, содержащие в себе коронку ретинированного или сверхкомплектного зуба, разрастаются, приводя к диагностическим ошибкам.

С точки зрения дифференциальной диагностики наибольшее значение среди неодонтогенных кист имеют кисты резцового отверстия и киста в зоне соединения межчелюстной и челюстных костей.


Рис. 2.35. А — рентгенограмма премоляра нижней челюсти с латеральной пародонтальной кистой. Чувствительность всех зубов сохранена.
В — выполнено хирургическое иссечение кисты. На рентгенограмме, выполненной через 6 мес. после лечения, отмечаются признаки полной репарации.


Рис. 2.36. На рентгенограмме определяется юна рентгенологического просветления межлатеральным резцом и клыком верхней челюсти слева. Коронки зубов в пораженной области интактны. чувствительность зубов сохранена. Обратите внимание на дивергенцию корней бокового резца и клыка. Предварительный диагноз: киста в зоне соединения межчелюстной и челюстных костей.


Киста резцового отверстия обычно локализуется по средней линии, распространяясь от нее в обе стороны. Однако иногда она распространяется только в одном направлении, накладываясь на верхушку корня центрального верхнего резца. Киста в зоне соединения межчелюстной и челюстных костей располагается между боковым резцом и клыком верхней челюсти (рис. 2.36). Она может достигать альвеолярного гребня, при этом увеличение кисты в размере часто приводит к дивергенции корней соседних зубов, а также покрывать верхушки их корней.

И в случае кисты резцового отверстия в кисту в зоне соединения межчелюстной и челюстных костей возможно проникновение инфекции. При этом у пациента отмечается боль, чувствительность при накусывании на резцы верхней челюсти, образование субпериостального абсцесса, а в ряде случаев — и значительный отек мягких тканей лица.

Травматические кисты челюстей встречаются в основном на нижней челюсти (рис. 2.37). Рентгенологически эти кисты имеют менее четкие и регулярные границы по сравнению с апикальными кистами и гранулемами. При пункции внутри кисты определяется кровянистое вязкое содержимое. Основным дифференциально диагностическим признаком кист и кистоподобных образований челюстей является сохранение чувствительности зубов.

Околокорневой остеосклероз

В области верхушек корней зубов часто наблюдается склерозирование костной ткани (см. рис. 2.19). Ранее любые проявления остеосклероза относили к конденсационному апикальному периодонтиту.


Рис. 2.37. А — рентгенограмма резцов нижней челюсти, в области корней которых определяется зона пониженной рентгеноконтрастности.


Коронки зубов интактные, чувствительность зубов сохранена. Предварительный диагноз: травматическая киста челюсти. В — на рентгенограмме, выполненной через 3 года, отмечается исчезновение патологического очага в отсутствие какого-либо лечения.

Сохранение чувствительности зубов обычно считали признаком развития поражения в ответ на слабое раздражение со стороны пульпы при ее хроническом воспалении. Однако на сегодняшней день известно, что лишь в незначительном проценте случаев периапикальный склероз имеет пульпарное происхождение. Точная этиология остальных поражений, объединяемых термином перирадикулярный остеосклероз, недостаточно изучена, хотя и существуют данные о том, что они являются следствием нарушения физиологического равновесия между процессами костеобразования и костной резорбции. Очень редко остеосклероз приводит к незначительной резорбции корня зуба, которая, однако, не имеет клинического значения и важна лишь с точки зрения дифференциальной диагностики.

Опухоли челюстных костей

Рентгенологически многие опухоли имеют вид, сходный с периапикальным поражением пульпарного генеза. Среди одонтогенных опухолей чаще всего встречаются амелобластома, цементома и одонтогенная фиброма.

Амелобластома относится к истинным новообразованиям. На рентгенограмме она имеет ячеистую кистоподобную структуру в виде сот или мыльных пузырей (рис. 2.38). Однако встречаются случаи, когда амелобластома представляет единое полостное образование, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Важным диагностическим признаком является более выраженная резорбция корней зубов, прилежащих к амелобластоме, по сравнению с апикальным периодонтитом. Чаще всего амелобластома располагается в боковых отделах нижней челюсти, в то же время возможны любые другие варианты локализации опухоли в пределах челюстных костей. Амелобластома имеет склонность к озлокачествлению, в связи с чем подлежит обязательному удалению.

Цементома образуется в результате пролиферации тканей периодонтальной связки. Она сохраняет единство с периодонтальной щелью и прикрепление к верхушке корня (см. рис. 2.39).


Рис. 2.38. Рентгенограмма второго моляра нижней челюсти с поликистозным патологическим образованием в периапикальной области. Предварительный диагноз: амелобластома.


Чаще цементомы возникают на нижней, а не на верхней челюсти, особенно в переднем отделе и между корнями первых нижних моляров. Рентгенологическая картина зависит от стадии развития опухоли. Сначала, когда новообразование представляет собой неминерализованную соединительную ткань, имеющую на рентгенограмме вид округлого образования с низкой рентгеноконтрастностью и четкими границами, она может быть признана патологическим очагом пульпарного происхождения.

Именно на этом этапе чаще всего допускаются диагностические ошибки. На втором этапе в очаге разрежения костной ткани появляются участки минерализации.

В этой фазе рентгенологическая картина цементомы приобретает характерный вид, не типичный для гранулемы или кисты. То же самое относится и к третьему этапу развития, когда цементома подвергается полной минерализации. Цементома никогда не вызывает резорбции корня зуба, с которым она связана, и со временем может исчезнуть, не требуя лечения (см. рис. 2.40).

Одонтогенная фиброма относится к новообразованиям периодонтальной связки (см. рис. 2.41). Опухоль состоит из фиброзной или зрелой соединительной ткани. По мере роста она приводит к резорбции костной ткани в области корня зуба.





Соответственно на рентгенограмме будет определяться очаг разрежения костной ткани вокруг причинного зуба. При клиническом обследовании опухоль представляет собой плотное образование, болезненное при пальпации челюсти в этой области и не имеющее ничего общего с отеком воспалительного характера.


Рис. 2.41. А— выраженная припухлость мягких тканей в области второго премоляра нижней челюсти, вероятнее всего связанная с опухолевым ростом.
В — на рентгенограмме отмечается зона пониженной рентгеноконтрастности. На основании гистологического анализа после удаления опухоли поставлен диагноз: одонтогенная фиброма.


К доброкачественным новообразованиям неодонтогенного происхождения относятся гигантоклеточная гранулема и гемангиома. По происхождению гигантоклеточная гранулема может быть центральной и периферической. Челюстные кости поражаются опухолью центрального генеза, при этом чаще новообразование встречается у детей и подростков. Локализация на нижней челюсти наблюдается в два раза чаще, чем на верхней.

Рентгенологическая картина бывает двух типов. В первом случае опухоль представляет собой гомогенное монополостное образование. Второй тип характеризуется наличием в опухоли многочисленных полостей и трабекул костной ткани.

Опухоль этого типа часто приводит к смещению зубов и резорбции корней, граничащих с патологическим очагом. По рентгенограмме монокистозная гигантоклеточная гранулема очень похожа на периапикальное поражение пульпарного генеза. Поликистозная опухоль, напротив, имеет характерное строение, исключающее возможность диагностических ошибок.

Гемангиомы встречаются нечасто и не играют особой роли в дифференциальной диагностике литических поражений челюстей. Однако на рентгенограмме они могут иметь вид очага с низкой рентгеновской плотностью, расположенного в области верхушек корней зубов. В случае малейшего подозрения на гемангиому для уточнения диагноза следует провести диагностическую пункцию патологического очага с аспирацией содержимого, поскольку в случае оперативного вмешательства может возникнуть профузное кровотечение, плохо поддающееся контролю.

Карциномы и саркомы различных локализаций могут быть результатом как первичного опухолевого роста, так и метастазирования. В большинстве случаев они имеют типичное строение, не характерное для воспалительных поражений пульпарного генеза. Однако карцинома десны может напоминать свищевой ход при апикальном периодонтите, а метастазы карциномы в челюсть иногда приводят к появлению очага рентгенологического просветления в периапикальнои области (см. рис. 2.42). Первичные изменения при саркоме проявляются как в виде лизиса, так и в виде склерозирования костной ткани.

Нарушение чувствительности зубов с появлением множественных патологических очагов в области корней зубов может быть первым признаком лейкемии. Также не следует забывать о таком заболевании, как злокачественная лимфома, поскольку в ряде случаев эта опухоль приводит к атрофии костной ткани с развитием отека, симулируя клиническую и рентгенологическую картину ретроградного пульпита или периодонтита.





В литературе имеются данные о случаях ошибочного эндодонтического леения зубов у пациентов со злокачественными опухолями, которые врачи принимали за апикальный периодонтит.

Поскольку, к счастью, эти случаи встречаются довольно редко, врачи не всегда обладают достаточными знаниями, в связи с чем возможны диагностические ошибки. Однако всегда следует быть начеку и не закрывать глаза на необычные симптомы только потому, что мы не в состоянии объяснить их. При наличии каких-либо сомнений следует честно рассказать обо всем пациенту и направить его на консультацию к специалисту для более полного обследования.

Состояние пародонта при системных заболеваниях

Многие системные заболевания, сопровождающиеся гормональными нарушениями, авитаминозы и различные пороки развития могут проявляться в полости рта аномалиями зубов и челюстей. Однако, несмотря на то что патология пульпы у этих пациентов не является редкостью, системные заболевания могут проявляться стоматологическими симптомами, в связи с чем их путают с локальной патологией пульпо-периодонтального генеза.

Так, гистиоцитоз X, который проявляется в развитии эозинофилъной гранулемы, может иметь вид одиночного очага деструкции кости в области верхушек зубов. Заболевание обычно протекает с выраженной деструкцией альвеолярного отростка, отеком и патологической подвижностью зубов. Тщательный кюретаж может привести к элиминации патологического очага.

Болезнь Педжета, или деформирующий остеит, относится к системным заболеваниям опорно-двигательной системы неясной этиологии с проявлениями в полости рта. На ранних стадиях болезни Педжета очаги деструкции костной ткани в челюстных костях локализуются непосредственно в периапикальной области. Возможна также резорбция верхушек корней (рис. 2.43). По мере прогрессирования заболевания аппозиционный рост костной ткани начинает опережать процесс резорбции с образованием «ватного» остеосклероза. На этом этапе дифференциальная диагностика болезни Педжета и апикального периодонтита представляет сложности.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия