Заболевания кисти при специфических хирургических инфекциях

В системе здравоохранения Советского Союза была широко развита сеть диспансеров специального назначения: противотуберкулезных, кожно-венерологических, психоневрологических, а также противоэпидемическая служба. Поэтому весьма незначительно число пациентов, обращающихся со специфическими заболеваниями в лечебные учреждения общего профиля. В этой главе рассматриваются заболевания кисти туберкулезного, гонорейного, сифилитического, бруцеллезного и актиномикозного характера (число консультативных наблюдений в настоящее время — более 200). В этой главе анализируются заболевания: туберкулезного характера — у 33 человек, сифилитического — у 6, гонорейного — у 11, бруцеллезного — у 19, актиномикозного — у 2.

Заболевания кисти при туберкулезе

У больных с туберкулезным поражением кисти наблюдался туберкулез кожи, сумочно-связочных приборов, суставов, костей и смешанной формы.

Среди многообразных видов туберкулеза кожи наблюдали две формы: бородавчатую и волчаночную. Первая относится к истинному туберкулезу кожи. Он возникает при попадании палочек извне у лиц, соприкасающихся с больными туберкулезом людьми и животными, их мокротой, а также при аутоинфекции. Заболевание начинается с появления гладкого, плоского, плотного, синевато-красного бугорка, чаще на тыле кисти. Постепенно он разрастается, окружается красным валиком и уплотненными роговыми пластинками, приобретает вид бородавчатого образования.

Волчаночная форма туберкулеза кожи кисти начинается с формирования туберкулезного бугорка в толще кожи размером в несколько миллиметров, заметного в виде красного пятнышка с желтовато-бурым оттенком. Процесс распространяется по периферии с постепенным уплотнением, побледнением, образованием мелких, рубцующихся язв. Волчаночный туберкулез чаще всего наблюдается на лице, но бывает и на кисти.

Оля В., 18 лет, направлена на консультацию по поводу четвертого рецидива паронихии IV пальца левой кисти. Больна почти год, причины заболевания не знает. На тыльной поверхности дистальной фаланги IV пальца левой кисти имеется язвенная поверхность, начинающаяся от основания ногтя и доходящая до дистального межфалангового сустава. Язвенная поверхность состоит из отдельных слившихся бугорков, тонких, блестящих рубцов и грануляций, наплывающих на ноготь, по краям язвы гиперемированная кайма (рис. 42). Функция пальца сохранена. Прощупываются увеличенные, слегка болезненные шейные и подкрыльцовые лимфатические узлы. Паронихию лечили антибиотиками, физическими средствами, три раза оперировали.

Вид язвенной поверхности был настолько характерным для волчанки, что будь она на лице — диагноз был бы поставлен немедленно, но необычная локализация туберкулезного поражения на пальце мешала правильному распознаванию в течение года. В противотуберкулезном диспансере наш диагноз подтвержден.

Туберкулез кожи нужно дифференцировать с бородавками, воспалительными процессами в коже, с опухолевидными образованиями.

Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ и синовиальных сумок кисти считается редким заболеванием; в руководствах по хирургическому туберкулезу эти заболевания часто не описывают.


Рис. 42. Волчаночный туберкулез кожи дистальной фаланги IV пальца левой кисти.


Туберкулез синовиальных влагалищ кисти может возникнуть как при эндогенном, так и при экзогенном заражении туберкулезными палочками человеческого и бычьего типа. Входными воротами служат мелкие повреждения кожи кисти, трещины, намины; от заражения до появления клинических симптомов проходит 4—6 мес. Поражение синовиальных влагалищ бывает ограниченным, протекает медленно; распознавание специфического тенобурсита затруднительно.

У большинства больных туберкулезом синовиальных влагалищ кисти обнаруживались специфические процессы в легких, мочеполовых органах или в суставах и костях, часто давно излеченные и забытые или же скрыто протекающие (Brashear, Winfield, 1976).

Среди наших больных преобладали мужчины зрелого и пожилого возраста, работа которых требовала напряжения кисти. Правая рука страдает чаще левой; синовиальные влагалища сгибателей смежных пальцев поражаются чаще, чем I и V. Процесс чаще локализуется в синовиальных влагалищах сгибателей. Большинство пациентов не .улавливают начала заболевания; иногда связывают его с травмой, неловким движением, перенапряжением и другими случайными моментами. Такая трактовка способствует ошибочному, неуточненному диагнозу: «растяжение связок», «тендовагинит» или «ганглий».

Соответственно распознаванию назначается лечение — тепловые процедуры, мазевые втирания, УВЧ, аппликации парафина и т. п. В дальнейшем наблюдается медленное течение болезни с периодическими обострениями, все более частыми и продолжительными, а результаты лечения — все менее эффективными. Такое медленное течение туберкулезного синовита продолжается месяцами и годами в зависимости от общего состояния здоровья, условий труда, быта пациента и лечения.

Трудно дифференцировать туберкулезный бурсит от инфекционного неспецифического, бруцеллезного теносиновита и дегенеративно-дистрофических поражений вспомогательных приборов. Уточнению диагноза может способствовать пункционная биопсия.

Водитель автобуса С, 47 лет, болен пятый год. Имеет больничный лист с диагнозом «обострение артрита правого запястья». В молодости С. — формовщик чугунно-литейного цеха и спортсмен-тяжелоатлет. В 27 лет заболел туберкулезом легких, лечился и с 38 лет здоров. Около пяти лет назад заболела правая рука после перенапряжения.


Рис. 43. Туберкулезный тенобурсит.
а, б — вид руки в различных положениях до операции; в, г — после снятия гипсовой повязки, частичное восстановление функции.


С тех пор продолжаются периодические обострения процесса в области правого запястья. Больной часто становится нетрудоспособным, лечится с диагнозами «болезнь де Кервена», «артрит», «артроз», «стенозирующии лигаментит», перенес операцию — лигаментотомию.

Объективно: больной худощав, бледен, правую руку щадит (держит приведенной в плече и согнутой в локте). Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты в пястно-фаланговых сочленениях, I палец приведен, кисть пронирована. Рука деформирована за счет бугристой опухоли, выполняющей запястье с тыла и с ладони, «талия» запястья и ладонная впадина выполнены опухолевидным образованием. Возвышения большого пальца и мизинца сглажены (рис. 43, а). На ладонной поверхности запястья, под дистальной складкой, имеется свищ размером 0,3 X 2 мм с незначительной воспалительной реакцией в окружности, с мутным серозным отделяемым (рис. 43, б). Атрофия мышц правого предплечья, плеча, надплечья, приводящая контрактура в плечевом и сгибательная контрактура в локтевом суставе.

При ощупывании температура кожи в области запястья слегка повышена, бугристые «опухоли» тестоватой консистенции, напряженные; содержимое их при надавливании перемещается в дистальном и проксимальном направлениях. Иногда ощущается хруст и проскальзывание под пальцем уплотненных тел; боль отдает в пальцы. Движения пальцев и запястья ограничены и болезненны, особенно супинация кисти и разведение пальцев. Кожная складка на предплечье и плече утолщена (симптом Александрова), гипестезия кончиков пальцев в зоне срединного и локтевого нервов.

На рентгенограмме выявляется остеопороз костей запястья, эпифизов фаланг, пястных костей и костей предплечья, смазанность контуров костей запястья, сужение суставной щели межзапястного, запястно-пястных и лучезапястного сустава. Реакция Пирке отрицательна, Манту — положительна. Исследование выделений из свища — грамположительные кокки, слабо чувствительные к пенициллину, высокочувствительные к стрептомицину и тетрациклину.

Анализ крови указывал на снижение гемоглобина, повышение лейкоцитоза, сдвиг формулы влево, увеличенную СОЭ до 52 мм/ч. Анализ мочи — следы белка, в осадке — соли уратов.

Клиническая картина болезни С. была неотчетлива и затемнена применявшимися в различных вариантах антибиотиками и инъекциями гидрокортизона в область запястья. Мы остановились на диагнозе туберкулезного бурсита сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти. Больного оперировали в заводской больнице. Был найден фунгозно-казеозный процесс в синовиальных влагалищах с поражением сухожилия сгибателя III пальца. Произведено иссечение сухожильного влагалища и зкскохлеация фунгозных масс, выполняющих весь запястный канал. Асептическая повязка и иммобилизация руки глухой гипсовой повязкой. Бактериологически и гистологически подтвержден туберкулезный характер хронического процесса. Продолжительное специфическое лечение привело к заживлению раны. Сохранились недифференцированные виды захвата (рис. 43, в, г).

Своевременное правильное распознавание туберкулеза синовиальных влагалищ кисти, операция иссечения пораженных участков и последующее специфическое лечение способствуют восстановлению функции и сохранению трудоспособности пациентов.

Туберкулез сочленений пальцев и кисти

П. Г. Корнев (1971) различает три фазы развития местного воспалительного процесса в кости: первичный эпиметафизарный остит, вторичный специфический артрит и метатуберкулезный артрит или артрозит. Туберкулезное поражение кистевого сустава в общехирургических учреждениях наблюдается значительно реже, чем туберкулезные теносиновиты и тенобурситы. Туберкулезные артриты кистевого сустава возникают при переходе процесса с сухожильных влагалищ, метастатически или первично, проявляясь в виде фунгозной или синовиальной формы. Распознавание туберкулеза кистевого сустава затруднительно потому, что в практике хирургов (не специалистов) он встречается редко и начальные проявления болезни не характерны. Диагноз уточняется путем исключения
наиболее частых заболеваний, специфических проб и консультации специалистов.


Рис. 44. Табетическая остеоартропатия с поражением луче-запястного сустава, костей и суставов запястья, диафиза и эпифиза II и III пястных костей.


В настоящее время общепризнанной является комплексная терапия в сочетании с хирургическим удалением очага и пораженных тканей. П. Г. Корнев, характеризуя современный этап развития методики лечения костно-суставного туберкулеза, называет его «антибактериальным с расширением объема хирургических вмешательств при всех его локализациях и формах».

Прогноз при хирургическом туберкулезе кисти в отношении жизни и сохранения руки благоприятен, в отношении сохранения функции кисти и пальцев исход зависит от возраста больного, характера процесса и проведенного лечения.

Заболевания кисти при сифилисе

Мы уже отмечали, что хирурги общего профиля теперь редко сталкиваются со специфическими инфекциями, в том числе с сифилитическими. Вследствие этого бдительность их притупляется (П. М. Зорин, 1975).

Т. В. Васильев с соавт. (1975) сообщают, что к числу редких,, необычных проявлений первичного сифилиса относится шанкрпанариций, занимающий третье место среди экстрагенитальных шанкров. Клинически процесс начинается с эрозии, безболезненного уплотнения всех тканей дистальной фаланги, чаще I—II пальцев правой кисти, и увеличения лимфатических узлов. Из 49 наблюдений твердого шанкра 30 имели место у врачей.

В нашей практике имеется не распознанная у женщины ладонная сифилодерма с пятнистым шелушением, четко отграниченными краями, ошибочно диагностированная как эризипелоид.

У больного с tabes dorsalis деформация кисти, зависящая от остеопериостита II—III пястных костей с деструкцией костей запястья (рис. 44), в течение трех лет не была признана специфической.

Хирургам нужно помнить, что во всех периодах сифилиса могут наблюдаться поражения кожи, сухожильных влагалищ, суставов и костей кисти.

Заболевания кисти при гонорее

При гонококковой инфекции заболевания кисти наблюдаются редко и протекают в виде моноартрита, реже — тендовагинита или тенобурсита. Правильный диагноз ставится редко. Иногда хирурги не учитывают и симптомы, характерные для гонорейного артрита: острейшую боль при малейшем дотрагивании, внезапность, быстрое прогрессирование воспалительных симптомов, вынужденное положение руки при отсутствии признаков восходящей инфекции, несоответствие страданий больного объективным симптомам. Патологическим процессом поражается чаще всего синовиальная оболочка луче-запястного сустава, с развитием картины острого серозно-фибринозного синовита, с отеком периартикулярных тканей.

При лечении гонорейных артритов и тенобурситов пальцев и кисти прежде всего предусматривается общее специфическое лечение у венерологов, иммобилизация пораженного участка и, при нарастающей картине воспаления, пункция синовиальной сумки с последующей антибиотикотерапией. В дальнейшем применяются физиотерапия и лечебная гимнастика для предупреждения контрактур и атрофии

Заболевания кисти при актиномикозе

Актиномикоз — это хроническое инфекционное заболевание, наблюдающееся преимущественно у рогатого скота и вызываемое лучистым грибком — актиномицетом. Заражение актиномицетами происходит в основном эндогенно — через полость рта и желудочнокишечный тракт, реже — экзогенно. Актиномикоз рук редок.

Актиномикоз кисти может быть первичным и вторичным у больных актиномикозом другой локализации. При первичном актиномикозе заражение происходит экзогенно при внедрении актиномицетов через поврежденную кожу кисти. На коже, на месте внедрения лучистого грибка, спустя некоторое время появляются плотные, неподвижные инфильтраты, спаянные с подлежащими тканями. Эти инфильтраты воспаляются, нагнаиваются, самостоятельно вскрываются; образуются свищи с небольшим количеством серозно-кровянистого отделяемого. В выделениях легко заметить крупинки желтовато-серого цвета величиной с просяное зерно. Это и есть так называемые друзы. Иногда инфильтраты становятся плотными, как дерево, болезненными. Кожа над ними багрово-синюшного или темно-красного цвета с фиолетовым оттенком. При распространении на соседние ткани процесс поражает и кость; возникает актиномикотический остеомиелит. Заболевание развивается медленно, постепенно.

О. Б. Минскер (1971) описал свое наблюдение актиномикоза кисти, развившегося после укуса человеком, с быстрым излечением в результате применения активной поливалентной вакцины, созданной в отделе борьбы с актиномикозом Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского МЗ СССР.

В числе наших больных имеются двое с актиномикозом кисти. Учащийся П., 16 лет, разряжая найденную гранату, получил ранение правой кисти осколком с отрывом части V—IV—III пальцев. Раны хирургически обработаны, зажили первичным натяжением. Через месяц стали появляться припухлость и уплотнение на тыле кисти, которые постепенно увеличивались в размерах. Затем на тыле кисти открылся свищ, который со временем превратился в язву.

На рентгенограмме деструкции костной ткани не выявлено. Применялась антибиотикотерапия, разностороннее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение без эффекта.

При осмотре руки на тыле культи между V и IV пястно-фаланговыми суставами имеется язва размером 2 X 0,5 см с некротическими краями; на дне ее масса мелких, зернистых гнойничков со скудным отделяемым. Более живыми грануляциями выполнена язва на культе III пальца. Окружающая кожа истончена, цианотична и натянута. При ощупывании определяется плотный, негомогенный инфильтрат, отграниченный от запястья, почти безболезненный. Подвижность I и II пальцев сохранена. Мы не распознали истинную этиологию заболевания. Отделяемое язвы направили в лабораторию для определения микрофлоры, и в лаборатории были обнаружены множественные друзы лучистого грибка и мицелий, грамположителъные и грамотрицательные кокки.

Специфическое лечение в сочетании с частичным иссечением пораженных тканей дало хороший результат: язвы зажили, инфильтрат рассосался.

Заболевания кисти при бруцеллезе

Бруцеллез — острое, иногда первично хроническое рецидивирующее заболевание людей и животных, вызванное микробом группы «бруцелл». Заражение бруцеллезом происходит от сельскохозяйственных животных алиментарным путем или контактным.

Бруцеллезное поражение кисти наблюдается редко и распознается на фоне признаков этой болезни в других органах и системах. Хирургические формы бруцеллеза многообразны по локализации и клинической картине. На кисти наблюдаются фиброзиты, бурситы, теносиновиты и артриты бруцеллезной этиологии. При этом они обнаруживаются и в других областях опорно-двигательного аппарата.

Фиброзиты представляют собой болезненные инфильтраты и узлы, расположенные в периартикулярных тканях, имеют характер опухолевидных образований.

Бурситы и тендовагиниты наблюдаются в острой и хронической стадиях заболевания, носят то скоропреходящий, то затяжной характер, склонны к рецидивам. Они отличаются от других бурситов и тендовагинитов тем, что в самом начале процесса появляется малоболезненная припухлость, ограниченная контурами влагалища или сумки. Процесс долго не распространяется на окружающие ткани и на кожу. Наиболее часто поражаются сухожильные влагалища разгибателей. Постепенно развивается ограничение подвижности пальцев, иногда возникает стеноз влагалища. При дифференциальной диагностике бруцеллезного заболевания синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, пери- и параартикулярных тканей сочленений следует j-читывать, что бруцеллезом поражаются преимущественно крупные суставы конечностей. Нужно тщательно обследовать больного, уточнить анамнез, провести рентгенологические и лабораторные исследования.

Лечение больных бруцеллезными фиброзитами, бурситами, гендовагинитами и артритами кисти проводится комплексно с воздействием на возбудителя и местный процесс. Противобруцеллезная терапия предусматривает применение антибиотиков и вакцины по схеме, разработанной инфекционистами. Прогноз при бруцеллезном поражении мягких тканей и сочленений кисти, несмотря на затяжной характер процесса, сравнительно благоприятный.

Мы наблюдали 12 больных с бруцеллезными тенобурситами кисти. В острой фазе обратились трое, девять — с затяжным, хроническим процессом. У всех больных было поражение вспомогательных приборов разгибателей пальцев; у трех человек процесс распространялся и на сгибатели. Процент ошибочных диагнозов при распознавании бруцеллезных тенобурситов, фиброзитов, синовитов кисти и пальцев высок. Десять больных из двенадцати лечились более года; из них шесть были оперированы в стационаре с ошибочным диагнозом.

Для правильной диагностики важны следующие симптомы: припухлость, ограниченная зоной сухожильных влагалищ и суставной капсулой, бугристая (рис. 45), иногда крепитирующая, и болезненность в области сухожильных влагалищ разгибателей или сгибателей кисти, сгибательная контрактура пальцев, более или менее выраженная в зависимости от распространенности процесса, бруцеллезные поражения крупных сочленений, положительные реакции Райта и Хеддльсона, Бюрне, лейкопения и лимфоцитоз.

Мы оперировали 5 больных по поводу незаживающих свищей и нарастающего ограничения функции пальцев. Операция заключалась в тщательном иссечении сухожильных влагалищ, пораженного участка суставной капсулы, фасции, иногда и подкожных слизистых сумок. Необходимо при этом щадить сухожилия разгибателей и удерживающие их связочные приборы, иногда спаянные в один конгломерат.

Операция всегда атипична в зависимости от распространенности и локализации процесса. Во всех случаях требуется полное обезболивание и обескровливание, широкий доступ, обеспечивающий иссечение пораженных тканей под контролем глаза и атравматичность вмешательства. Удобен поперечный разрез по тыльной запястной борозде, который расширяется в дистальном и проксимальном направлениях, по мере надобности.


Рис. 45. Бруцеллез сухожильных влагалищ.
а — вид кисти с тыла; б — сбоку.

Даже при наличии общего спаянного опухолевидного воспалительного образования его нельзя иссекать en masse. Прежде всего выделяется удерживающая разгибатели связка запястья (retinaculum extensorum), концы ее прошиваются и раздвигаются. Далее постепенно выделяются влагалища разгибателей пальцев; они поочередно рассекаются и удаляются на всем протяжении. Освобождающиеся сухожилия разгибателей укладываются на место; нежизнеспособные участки иссекаются. Изъяны их восполняются методом расщепления или душшкатуры рубцовой ткани.

Рана промывается фурацилином, производится гемостаз. Затем дистальные и проксимальные отрезки сухожилий (во избежание контрактуры и для последующих восстановительных операций) подшиваются к глубокой фасции или связкам. Глухой шов раны, асептическая повязка, иммобилизация.

Операция сочетается с общим специфическим лечением. Исход благоприятный, но остается ограничение функции кисти и пальцев в той или иной степени в зависимости от запущенности процесса и от тщательности операции.

Макро- и микроскопическая картина препарата обычно характерна для бруцеллезной гранулемы. Опухоль мясисто-кистозного характера, отдельные ячейки ее заполнены густой, тягучей, прозрачной массой, местами с белыми хлопьями. Стенка опухоли довольно плотная, окутывает иногда и пронизывает сухожилия разгибателей, сумочно-связочный аппарат и окружающие ткани, образуя бугристую гранулему.

Таким образом, в числе заболеваний кисти бруцеллезные фиброзы, тенобурситы наблюдаются не часто, но и не редко.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти