Вывихи предплечья

Травматические вывихи и подвывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18—27%. Они наблюдаются чаще у мужчин 10—30 лет и у женщин 50—70 лет.

Уплощение полулунной вырезки локтевой кости, уплощение листал ьной поверхности плеча, гипервальгусная или варусная установка предплечья, слабость связочного аппарата локтевого сустава являются анатомическими предпосылками вывихов в локтевом суставе.

Вывихи и подвывихи предплечья возникают в результате прямой и непрямой травмы. Многообразие встречающихся вывихов в локтевом суставе объясняется сложностью его анатомического строения. Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивергирующий вывих предплечья. К подвывихам относят случаи, когда между суставными поверхностями сохраняется частичный контакт. Течение и исход вывиха или подвывиха предплечья зависят не только от величины в виде смещения, но и от характера повреждения окружающих его мягких тканей. Обычно вывиху предплечья сопутствуют гематома, повреждения капсульносвязочного аппарата, мышц, надкостницы и в некоторых случаях сдавление сосудов и нервов. Повреждения мягких тканей находятся в прямой зависимости от величины и направления действующей силы. Этим можно объяснить тот факт, почему один и тот же вид вывиха у разных больных протекает и заканчивается далеко не одинаково.

Диагностика вывиха предплечья обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоят вынужденное положение конечности, невозможность движений в локтевом суставе, сильные боли в нем. Во всех случаях имеется деформация локтевого сустава в зависимости от вида вывиха, выражена отечность этой области. При попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистой подвижности».

Наиболее часто (90%) встречаются задние вывихи предплечья. Согласно экспериментальным данным, они возникают при падении на руку, слегка согнутую в локтевом суставе. При увеличении абдукции предплечья значительно повреждаются боковые связки. Возможны отрывы медиальной связки с фрагментом медиального надмыщелка или венечного отростка, у детей — эпифизеолиз медиального надмыщелка. Следствием срезывающих компрессионных сил в плечелучевом суставе являются переломы головки лучевой кости, головчатого возвышения или латерального надмыщелка плеча. При заднем вывихе чаще, чем при других видах, возникают повреждения лучевого, срединного и локтевого нервов, плечевой артерии, значительно травмируется плечевая мышца.

При вывихе предплечья кзади за счет его смещения в проксимальном направлении создается впечатление укорочения предплечья и удлинения плеча. Ось предплечья отклонена (чаще кнаружи) по отношению к оси плеча. Локтевой отросток выстоит кзади, вершина его смещена вверх и находится выше уровня мыщелков плеча. Это отличает вывих от надмыщелкового перелома плеча, при котором треугольник Гютера, образованный верхушкой локтевого отростка и обоими надмыщелками плечевой кости, не нарушен.

Вывихи предплечья кпереди встречаются реже (около 4,5%). Они возникают при падении на максимально согнутый локтевой сустав. При переднем вывихе на месте локтевого отростка отмечается западение, предплечье кажется удлиненным по сравнению с предплечьем здоровой руки. Для этого вида вывиха характерно повреждение в большей или меньшей степени обеих боковых связок переднего и заднего отделов капсулы сустава. Возможны повреждения сухожилия трехглавой мышцы плеча, отрывы мышц, прикрепляющихся на мыщелках плеча.

Латеральный и медиальный вывихи предплечья' встречаются очень редко. Локтевой сустав при этом расширен в поперечном направлении. Ось предплечья смещена соответственно кнаружи или кнутри. Эти виды вывихов предплечья часто сочетаются с переломом медиального или латерального надмыщелка плечевой кости, головки лучевой кости.

Чрезвычайно редко возникает дивергирующий вывих. Он происходит при расхождении локтевой и лучевой костей назад, вперед, кнутри или кнаружи, является следствием грубой действующей силы. Повреждается не только капсульно-связочный аппарат локтевого сустава, но и межкостная мембрана.

Рентгенологическое обследование больных с вывихами предплечья обязательно до вправления и после него. На рентгенограммах локтевого сустава определяются сопутствующие переломы венечного отростка, головки лучевой кости, головчатого возвышения или медиального надмыщелка.

Вывихи предплечья, как отмечалось, сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Боковые связки при этом повреждаются на протяжении или с отрывом костного фрагмента. Основным стабилизатором локтевого сустава является медиальная связка. При ее целости вывиха в локтевом суставе не происходит. После устранения вывиха предплечья надо обязательно определить латентную нестабильность локтевого сустава для профилактики хронической нестабильности.

Большую помощь в ранней диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава оказывает рентгеноконтрастное исследование, при котором в полость сустава вводят контрастное вещество (верографин, урографин). При наличии дефекта капсульно-связочного аппарата контрастное вещество определяется в параартикулярных тканях.

Устранение вывиха предплечья в свежих случаях производится или под местной анестезией с введением 20—25 мл 2% раствора новокаина в полость сустава или под наркозом. Вправление вывиха под общим обезболиванием предпочтительнее в связи с лучшим расслаблением окружающих мышц для профилактики дополнительной травмы капсульно-связочного аппарата и суставного хряща. Вправление заднего вывиха предплечья. Больного укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург становится кнаружи от отведенного плеча и обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча над локтевым суставом, большие пальцы рук кладет на локтевой отросток и головку лучевой кости. Помощник становится по ту же сторону правее хирурга и одной рукой берет кисть больного, а другой — нижнюю часть предплечья. Хирург и помощник производят плавное вытяжение руки при одновременном сгибании ее в локтевом суставе. Хирург, надавливая на локтевой отросток и головку лучевой кости, сдвигает предплечье кпереди, а плечо кзади. Вправление обычно происходит без особых усилий, при этом возникает щелкающий звук.

При задненаружном вывихе предплечья хирург большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри.

Вправление переднего вывиха предплечья. Больного укладывают на перевязочный стол, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, подтягивая за предплечье одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе.

Вправление вывиха предплечья кнутри. Больного укладывают на стол, плечо отводят до прямого угла. Один помощник фиксирует и удерживает плечо, другой осуществляет вытяжение за предплечье по оси. Хирург одной рукой надавливает на проксимальную часть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь.

Вправление наружного вывиха. Помощник фиксирует отведенное плечо, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю часть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

После устранения вывиха предплечья необходимо проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы, боковую стабильность сустава. Обязательно рентгенологическое обследование: стандартные рентгенограммы, контрастные артрограммы и рентгенограммы с вальгированием предплечья.

Если сустав стабилен или установлена нестабильность I степени, показано консервативное лечение. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, наложенной от плеча до пястно-фаланговых суставов при сгибании локтевого сустава под углом 90°, в среднем между пронацией и супинацией положении сроком на 2—3 нед в зависимости от данных рентгеноконтрастного исследования. С первых же дней больному рекомендуется осуществлять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияния в области локтевого сустава. Со 2—3-го дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц.

После снятия гипсовой лонгеты проводят восстановительное лечение.

Показанием к оперативному лечению является боковая нестабильность локтевого сустава II—III степени. При этом тщательно ушивают боковой капсульно-связочный аппарат, на капсулу переднего и заднего отделов накладывают редкие швы. Срок иммобилизации определяется в зависимости от обширности повреждения капсульно-связочного аппарата, возраста и профессии пострадавшего. Лечение вывиха предплечья с отрывом медиального надмыщелка плеча. При отсутствии смещения надмыщелка после устранения вывиха предплечья лечение консервативное. Смещение надмыщелка больше 2 мм и возможное ущемление его в полости сустава являются показаниями к оперативному вмешательству. В этом случае надмыщелок или его фрагмент извлекают из полости сустава и в зависимости от величины фиксируют винтом, спицами или чрескостными лавсановыми швами. Ушивают интерлигаментарные разрывы. Лечение вывиха предплечья с переломом венечного отростка. Учитывают величину оторванного фрагмента и устойчивость сустава. Если сустав стабилен, после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. При наличии боковой разболтанности во избежание развития хронической нестабильности показано хирургическое лечение. Вмешательство осуществляется через переднемедиальный доступ. При больших размерах фрагмента венечного отростка его вместе с прикрепляющейся к нему медиальной связкой фиксируют к основанию двумя — тремя чрескостными лавсановыми швами или винтом. Фрагменты небольших размеров удаляют, связку подшивают чрескостными швами.

Лечение вывиха предплечья с переломом головки лучевой кости. При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. Если имеется смещение головки или ее фрагмента, показана резекция сломанной головки или удаление фрагмента в ближайшие 1—3 дня после повреждения. В этом случае очень важно тщательное ушивание поврежденного капсульно-связочного аппарата.

Привычный вывих в локтевом суставе

Если вывих в локтевом суставе повторялся более 3 раз без адекватной травмы, можно говорить о привычном вывихе предплечья. Эта патология встречается очень редко: только 1,9% вывихов в локтевом суставе приобретают привычный характер.

К привычному вывиху предплечья предрасполагают конституциональные особенности (слабость связочного аппарата, аномалии развития полулунной вырезки локтевой кости) и посттравматические изменения локтевого сустава.

Большое значение в стабилизации локтевого сустава имеет достаточная глубина полулунной вырезки локтевой кости. В норме она составляет в среднем дугу в 178,9° (160—190°). При дуге меньше 160° глубина вырезки уменьшается и не обеспечивается достаточное сцепление блока плеча и вырезки локтевой кости. У детей венечный отросток еще хрящевой, небольшой по величине, вследствие чего также наблюдается уплощение вырезки. Кроме того, в раннем детском возрасте перелом хрящевого венечного отростка, невидимого на рентгенограммах, часто не распознается. Неправильное сращение



его, так же как отсутствие полной консолидации, вскоре приводит к привычному вывиху. У взрослых привычный вывих предплечья часто наблюдается после тяжелых задних вывихов предплечья с обширным повреждением переднего и заднего отделов капсулы сустава, переломом венечного отростка, отрывом плечевой мышцы. Привычный вывих предплечья сопровождается слабостью капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, что приводит к повторным вывихам от незначительного усилия. При разгибании локтевого сустава возникает патологическая варусная или вальгусная установка предплечья. Несмотря на боковую нестабильность локтевого сустава, может иметь место ограничение сгибательно-разгибательных движений в суставе. Это связано с тем, что в результате высокой реактивности тканей локтевого сустава в области бывшего повреждения развивается грубая рубцовая ткань, появляются оссификаты. Рентгенологическое исследование локтевого сустава выявляет множественные оссификаты по ходу боковых связок, уплощение полулунной вырезки врожденного характера или в результате неправильно сросшегося оскольчатого перелома в области локтевого сустава.

Восстановить стабильность локтевого сустава в таких ситуациях можно только хирургическим путем. Предложено много методик оперативного лечения, которые можно разделить на три группы:
1) операции, направленные на углубление полулунной вырезки путем костных трансплантатов в области венечного или локтевого отростка;
2) различные способы тенодеза (посредством перемещения мест прикрепления сухожилий двуглавой мышцы, плечевой мышцы);
3) шов или пластика капсульно-связочного аппарата. После операций первого типа с применением костных трансплантатов отмечается значительное ограничение движений в локтевом суставе. Различные виды тенодеза ведут к дискоординации деятельности мышц области локтевого сустава. Предпочтительнее различные способы укрепления капсульно-связочного аппарата локтевого сустава (рис. 5.2).

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Изолированные вывихи и подвывихи головки лучевой кости встречаются редко. Чаще всего головка лучевой кости смещается кпереди, реже — кнаружи и кзади. Вывих головки лучевой кости кпереди может сопровождаться переломом локтевой кости в верхней трети, повреждением глубокой ветви лучевого нерва. Вывих возникает при падении на разогнутую и супинированную руку, при попадании руки во вращающиеся механизмы машин.

Диагностика основана на клинической картине. При вывихе головки латерально сгибание в локтевом суставе мало ограничено. При остальных вывихах сгибание затруднено и ограничено. Вывих головки кнаружи определяется путем пальпации. Рентгенография уточняет диагноз.

Устраняют вывих под наркозом. Помощник фиксирует плечо в супинированном положении, хирург производит вытяжение за пронированное и разогнутое в локтевом суставе предплечье, второй рукой фиксирует локтевой сустав и давит большим пальцем на головку лучевой кости в момент супинации предплечья. После контрольной рентгенографии надо иммобилизовать конечность задней гипсовой лонгетой в положении крайней супинации предплечья сроком на 3 нед. В случае неустойчивого положения головки после вправления ее надо фиксировать трансартикулярно спицами. При невправимом вывихе головки лучевой кости производят открытое вправление или резекцию головки, результаты которой намного лучше, если она выполняется в ранние сроки после травмы. Пронационный подвывих головки лучевой кости — распространенное повреждение у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Обычно такой подвывих возникает при резком потягивании ребенка за кисть и предплечье. Предрасполагающими факторами к такому повывиху являются относительная слабость кольцевой связки и недоразвитие шейки лучевой кости. Кроме того, суставная сумка между головкой лучевой кости и плечевой костью у детей младшего возраста более широкая, синовиальная оболочка образует складку, которая ущемляется между суставными поверхностями. Диагноз ставят на основании типичного анамнеза и клинической картины. Обычно предплечье пронировано, согнуто в локтевом суставе, прижато к туловищу. Движения предплечьем вызывают резкие боли. Дети часто указывают на боль в нижней трети предплечья и лучезапястном суставе. Рентгенологическое исследование, как правило, не выявляет дефекта.

Вправление головки происходит легко, обычно без обезболивания. Хирург производит тягу за кисть больного в том положении, в котором находится рука, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем осуществляет ротационные движения — супинацию и пронацию предплечья. Другой рукой хирург оказывает давление на головку лучевой кости и медленно сгибает супинированное предплечье в локтевом суставе. При вправлении головки ощущается щелчок. Через 2—3 мин ребенок успокаивается и самостоятельно производит движения в локтевом суставе. Иммобилизуют конечность на 2—3 дня косыночной повязкой. При рецидивах подвывиха после вправления накладывают гипсовую лонгету на 10—15 дней.

Застарелые вывихи и подвывихи предплечья

Согласно опыту ЦИТО, вывихи предплечья двухнедельной давности являются застарелыми. До этого срока необходимо производить попытки закрытого вправления под наркозом.

Характер вмешательства при застарелых вывихах предплечья определяется как временем, прошедшим с момента после травмы, так и изменениями в тканях сустава, выявляющимися во время операции. В сроки до 3—4 нед необходимо стремиться к вправлению вывиха. В более поздние сроки при развитии в суставе грубой рубцовой ткани, изменений хряща, деформации суставных концов для восстановления функции сустава применяется артропластика. Срединным разрезом по задней поверхности нижней трети плеча и локтевого сустава длиной около 14 см обнажают сухожилие трехглавой мышцы плеча. Выделяют из рубцов и берут на держалку локтевой нерв. Клиновидно рассекают сухожилие трехглавой мышцы. После вскрытия сустава иссекают грубую рубцовую ткань, заполняющую полость, желобоватым долотом моделируют блок плечевой кости с удалением поверхностного слоя костной ткани глубиной до 0,5 см, резецируют головку лучевой кости. После достижения хорошей конгруэнтности суставных поверхностей и достаточного диастаза между ними производят трансартикулярную фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Восстанавливают сухожилие трехглавой мышцы плеча. Локтевой нерв погружают в созданное для него мышечное ложе. Иммобилизуют конечность гипсовой лонгетой. Через 3 нед после операции удаляют спицы, гипсовую лонгету заменяют полиэтиленовым шарнирно-гильзовым аппаратом, в котором больные начинают заниматься лечебной гимнастикой.

К недостаткам приведенной методики относится то, что она не позволяет рано начать движение во вновь созданном суставе и не обеспечивает длительного сохранения после удаления спиц диастаза между суставными поверхностями.

Более прогрессивным методом артропластики локтевого сустава является операция с применением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна. Такой аппарат позволяет рано начать активные и пассивные движения в суставе, сохраняя созданный между фрагментами диастаз на время, необходимое для стабилизации сустава.

В этом случае после вскрытия локтевого сустава и иссечения рубцовой ткани, заполняющей его полость, через дистальную часть плечевой кости проводят осевую спицу, концы которой укреплены в специальной дуге с вмонтированной в нее фрезой. С помощью фрезы формируют суставную поверхность плечевой кости в виде полуокружности. Той же фрезой формируют суставную поверхность на локтевом отростке. Резецируют головку лучевой кости. Вновь созданные суставные поверхности сопоставляют. Восстанавливают сухожилие трехглавой мышцы плеча, локтевой нерв укладывают в сформированное для него ложе. Кроме осевой, проводят еще 3 спицы: одну — через плечо, на 14 см выше осевой, и две — через проксимальный метафиз и диафиз локтевой кости. Затем накладывают аппарат, в котором прочно закрепляют все спицы. С помощью разводных гаек создают необходимый диастаз между суставными поверхностями. Через 6—8 сут начинают активно-пассивные движения в локтевом суставе. Аппарат снимают через 1 —1,5 мес после достижения достаточного объема движений в суставе. После артропластики значительно снижается сила руки, поэтому больным, занимающимся тяжелым физическим трудом, производят артродез в функционально выгодном положении.

Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения области локтевого сустава (вывихи, переломы, переломовывихи) встречаются очень редко. Они составляют 13,2% от всех открытых внутри- и околосуставных повреждений других локализаций.

Уникальная структура и функция суставов вообще, а локтевого сустава в особенности требует особого внимания к данному виду повреждений. Это объясняется тем, что внутри- и околосуставные ткани широко отличаются по строению, кровоснабжению, восприимчивости к инфекции, регенераторным возможностям. Поэтому точная диагностика повреждений необходима для лечения и прогноза. Следует отметить, что меньшие размеры локтевого сустава до сравнению с другими крупными суставами и небольшое количество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсивность воспалительной реакции при открытых повреждениях. Открытые повреждения локтевого сустава возникают обычно или в результате прямой травмы, или в результате прокола кожи изнутри. Диагностика повреждения капсулы сустава основывается обычно на видимой суставной ране или пальпируемом входе в сустав. На рентгенограмме в этом случае в полости сустава определяется воздух. При отсутствии этих явных признаков открытое внутрисуставное повреждение может быть идентифицировано по выделению изотонического раствора хлорида натрия из раны после введения его путем пунктирования сустава через неповрежденный участок кожи. Метод особенно актуален при комбинации внутрисуставного перелома с ожогом параартикулярных тканей. В этом случае зона некроза может быть иссечена до синовиальной оболочки, если нет признаков ее повреждения, что, несомненно, имеет большое значение для исхода.

Тяжесть клинического течения, осложнений, конечный результат лечения открытых повреждений локтевого сустава зависят как от степени повреждения мягких тканей, так и от степени разрушения ных суставных концов.

Зарубежные авторы ведущую роль в определении прогноза отытой суставной травмы придают повреждению околосуставных псих тканей.

Например, D. M. Collins, S. О. Temple выделяют 4 типа открытых ставных повреждений:
тип I — единичные пенетрации без значительного повреждения гких тканей;
тип II — единичные или множественные лоскутные или скальрованные повреждения околосуставных тканей;
тип III — открытые внутри- или околосуставные переломы;
тип IV — открытые вывихи или переломо-вывихи с повреждением сосудов и нервов.

В каждом случае открытой суставной травмы огромное значение имеет тщательная хирургическая обработка. При необходимости рана может быть продолжена хирургическим путем для обеспечения адекватного доступа. С этой же целью возможно выполнение артротомии через неповрежденную кожу. Кожные края иссекают на 1—2 мм. Сухожилия, суставную капсулу, связки, несмотря на загрязненность, стремятся сохранить. Свободные хрящевые фрагменты или лоскуты удаляют и дефект хряща выравнивают скальпелем или маленькой кюреткой. Костно-хрящевые фрагменты размерами менее 1 см удаляют. Остеосинтез больших костно-хрящевых фрагментов, особенно опорных поверхностей, обязателен. Это обусловлено тем, что величина хрящевого дефекта и степень дисфункции сустава находятся в прямой зависимости. Кроме того, при большом хрящевом Дефекте развиваются дегенеративные изменения противоположных суставных поверхностей. Поэтому костно-хрящевые фрагменты должны быть тщательно очищены и прочно фиксированы. То же самое относится и к костным отломкам. Осуществляют их тщательную репозицию и прочную фиксацию. При раздробленных многооскольчатых переломах костей локтевого сустава показана экономная резекция.

Инородные тела независимо от их консистенции и расположения должны быть удалены из суставной полости. Можно не удалять мелкие металлические осколки, которые расположены глубоко в костной ткани суставного конца. Металлические осколки больших размеров, наличие которых в дальнейшем может сказаться на состоянии сустава, удаляют независимо от глубины их залегания в кости. Во избежание дополнительного повреждения суставного хряща необходимо предпочесть экстраартикулярный доступ.

Хирургическая обработка обязательно завершается промыванием полости сустава и раны растворами антисептиков. Обработанная рана или рана после артротомии может быть ушита первично с наличием отсасывающего дренажа на 24—48 ч. Если есть сомнения относительно полноценности хирургической обработки или после травмы прошло более 12 ч, сустав оставляют открытым. Через 3—7 дней накладывают отсроченный шов.

Закрытые системы промывания суставов после хирургической обработки применяются уже давно, однако в последнее время их использование при лечении открытых суставных повреждений сокращается. Доказано, что они осуществляют только механическую очистку замкнутой суставной полости.

Обширные дефекты кожи при открытом повреждении локтевого сустава являются показанием к первичной кожной пластике. На 72 ч назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибиотикотерапию продолжают в зависимости от общих и местных признаков развития инфекционного процесса с учетом результата посева отделяемого из раны. Иммобилизация сустава осуществляется в гипсовой повязке или аппаратом для чрескостного остеосинтеза.