Вывихи кисти и пальцев

Вывихи кисти и пальцев возникают, как правило, при падении с упором на кисть и пальцы, а также при прямом ударе в области соответствующего сустава (рис. 7.4). Характер вывиха зависит от 223 анатомического строения сустава, его биомеханики, направления действия травмирующих сил и положения кисти в момент травмы.

Вывихи кисти

Истинные вывихи кисти (см. рис. 7.4, а). Такие вывихи характеризуются полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. Различают тыльный вывих и крайне редко — ладонный вывих кисти. Такие повреждения могут сопровождаться переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой кости, а также тяжелыми ушибами. В клинической практике истинные вывихи кисти встречаются редко. Преобладают в основном перилунарные повреждения, которые составляют до 90% от всех вывихов в области сустава кисти.

Перилунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, б). Вывих возникает при разгибательном механизме травмы в области кистевого сустава.



Полулунная кость при этом остается на месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и проксимально. В ряде случаев подобное повреждение может сопровождаться переломом шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Периладьевидно-лунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, в). Такое повреждение характеризуется тем, что ладьевидная и полулунная кости остаются на месте и артикулируют с лучевой костью, а остальные кости кисти смещаются в тыльную сторону и проксимально.

Перитрехгранно-лунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, г). Повреждение характеризуется вывихом кисти, при котором полулунная и трехгранная кости остаются на месте, а остальные кости кисти ещаются в тыльную сторону и проксимально. Этот вид поврежения встречается очень редко.

Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, д). акой вывих относится к переломовывихам. При этом виде повреждения происходят перелом ладьевидной кости, как правило, в средней трети, и перилунарный вывих кисти. Полулунная кость и связанный с ней проксимальный фрагмент ладьевидной кости с помощью полулунно-ладьевидной связки остаются на месте и контактируют с учевой костью. Дистальный фрагмент ладьевидной кости вместе с тальными костями кисти смещается в тыльную сторону.

Чрезладьевидно-чресполулунный вывих кисти (см. рис. 7.4, е). Это также переломовывих. Характерен перелом ладьевидной и полулунной костей, при котором их проксимальные фрагменты контактируют с лучевой костью. Остальные кости кисти с дистальными фрагментами полулунной и ладьевидной костей смещаются в тыльную сторону и проксимально.

Клиническая картина вывихов кисти и переломовывихов запястья схожа с таковой при переломах лучевой кости в типичном месте. При истинном вывихе кисти выявляется симптом пружинящей фиксации кисти, во всех остальных случаях отмечаются значительное ограничение активных и пассивных движений в кистевом суставе и болезненность. Пальпаторно на тыле кисти определяется выбухание. Все виды тыльных вывихов характеризуются сгибательной установкой пальцев кисти. Возможно сдавление срединного нерва в области канала запястья. Окончательный диагноз устанавливают на основании обязательного рентгенологического обследования в прямой и боковой проекциях, а при необходимости производят рентгенографию в 3Д проекции.

В свежих случаях устранение всех видов смещения кисти производят под проводниковой анестезией или наркозом (возможно применение местной анестезии). Вправление кисти осуществляют хирург и ассистент, угол сгибания в локтевом суставе 90°. Ассистент удерживает конечность за плечо, а хирург производит тягу по оси предплечья, растягивая кистевой сустав, при этом одна рука хирурга производит тягу за I палец кисти, а вторая — за остальные четыре. После растяжения кистевого сустава и при продолжающейся дистракции с помощью больших пальцев кистей своих рук хирург надавливает на выступающую часть кисти в области кистевого сустава до устранения тыльной дислокации.

Устранив тыльный вывих, кисть фиксируют в положении сгибания под углом 40° от нейтральной позиции тыльной гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых до локтевого сустава и производят контрольную рентгенограмму. Через 2 нед кисть выводят из положения сгибания и вновь фиксируют на 2 нед при всех видах вывихов кисти. После вправления чрезладьевидно-перилунарного вывиха кисти лечение проводят, как при переломе ладьевидной кости. При, нестабильности кистевого сустава, что определяют по рецидиву вывиха сразу после вправления и по контрольной рентгенограмме, сустав может быть фиксирован спицами Киршнера. Спицы проводят в косом направлении через дистальный конец лучевой кости с ее наружной поверхности, через кистевой сустав и среднюю треть V пястной кости.

Вправление вывихов можно произвести с помощью дистракционных аппаратов в следующих случаях: при невозможности закрытого вправления вывихов и переломовывихов кисти, при отсутствии симптомов сдавления анатомических образований в канале запястья, а также при позднем обращении за медицинской помощью (через 1—3 нед). Оперативное вправление вывихов особенно показано при сдавлении срединного нерва в канале запястья. Длительное сдавление нерва может привести к его дегенерации. Доступ к кистевому суставу осуществляют через тыльный дугообразный разрез. Сухожилия разгибателей пальцев и кисти не пересекают. Если необходимо, дополнительно рассекают капсулу кистевого сустава. При дистракции по оси предплечья устраняют интерпонирующие ткани и вправляют вывих. В случае нестабильности кистевого сустава производят трансартикулярную фиксацию спицами Киршнера, затем рану послойно ушивают. Срок фиксации кистевого сустава 4—6 нед, а при чрезладьевидно-перилунарном вывихе — до 3—4 мес.

При застарелых вывихах и переломовывихах кисти (через 3 нед и более) показано двухэтапное оперативное лечение. На I этапе накладывают дистракционный аппарат. Через лучевую кость проводят спицы на 2 кольца или полукольца, а через основания II—V пястных костей — на одно. После растяжения кистевого сустава в течение 7—10 дней производят открытое вправление вывиха, снимают аппарат. Кистевой сустав трансартикулярно фиксируют спицами. При чрезладьевидно-перилунарном вывихе кисти после вправления вывиха репонируют отломки ладьевидной кости и фиксируют их спицами. Послеоперационный период ведут, как при консервативном лечении. При застарелых вывихах с развитием деформирующего артроза показано оперативное лечение, направленное на артродезирование сустава. После прекращения иммобилизации проводят курс восстановительного лечения.

При истинном вывихе кисти производят артродез лучезапястного сустава по Брокману с резекцией суставной поверхности лучевой кости, головки локтевой кости и экономной резекцией суставных поверхностей ладьевидной, полулунной и при необходимости трехгранной костей (рис. 7.5).



Кисть устанавливают в положении разгибания под углом 20—30° к оси предплечья. Кистевой сустав фиксируют спицами Киршнера. Вправление застарелого чрезладьевидно-перилунарного или периладьевидно-лунарного вывиха кисти с развитием деформирующего артроза состоит в выполнении первичного ограниченного костнопластического артродеза кистевого сустава по Ашкенази с использованием цилиндрических трансплантатов из гребня крыла подвздошной кости (рис. 7.6).

Вывихи костей запястья

Чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и реже гороховидной кости и переломовывихи костей запястья. Вывих полулунной кости. По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти (рис. 7.7).



В области кистевого сустава отмечаются диффузная припухлость, болезненность; движения ограничены. Пальпаторно на месте полулунной кости с тыльной стороны выявляют западение, а на ладонной — выбухание. Возможна резкая болезненность вследствие давления смещенной кости на срединный нерв. Пальцы находятся в положении сгибания. Постановка точного диагноза возможна на основе данных рентгенографии кистевого сустава в 2 проекциях. Основную информацию дает рентгенограмма в боковой проекции. Вправление вывиха полулунной кости закрытым способом производят под проводниковой анестезией области плечевого сплетения или под наркозом при значительном растяжении кистевого сустава дистракционным аппаратом.

После растяжения сустава хирург большими пальцами смещает полулунную кость с ладонной стороны в полость сустава. До снятия аппарата производят контрольную рентгенографию. Если вправление вывиха произошло, аппарат снимают и накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до пястно-фаланговых суставов. При нестабильности полулунной кости она может быть фиксирована трансартикулярно спицей Киршнера. Закрытое вправление вывиха возможно не позднее 10—14 дней после травмы. В более поздние сроки показано оперативное лечение. С увеличением срока давности травмы возрастают трудности даже открытого вправления, так как вследствие нарушения питания кости начинает развиваться асептический некроз.

Оперативно е лечени е показано в случаях, когда невозможно закрытое вправление свежих вывихов даже с помощью дистракционных аппаратов. Применяют операцию также при застарелых вывихах. Наиболее благоприятные условия для вправления можно создать при предварительном наложении дистракционного аппарата (Волкова—Оганесяна, Илизарова) и растяжении кистевого сустава в течение 5—10 дней. Длительность дистракции зависит от давности травмы. Необходимую величину дистракции определяют по рентгенограммам. На II этапе производят открытое вправление вывиха через тыльный доступ. Подход к кистевому суставу осуществляют в промежутке между 3-м и 4-м костно-фиброзными каналами, в которых проходят разгибатели. Поперечную связку рассекают в этом промежутке продольно. Общий разгибатель пальцев кисти отводят в локтевую сторону, а остальные в лучевую. Рассекают капсулу кистевого сустава в проекции полулунной кости и ее ложе очищают от рубцов. Аккуратно при помощи инструментария производят вправление полулунной кости, а затем уменьшают степень растяжения кистевого сустава.

Для профилактики развития асептического некроза полулунной кости создают дополнительный источник кровоснабжения по Гришину и Дивакову. С этой целью разрез кожи продляют по второму межпястному промежутку. Атравматично выделяют сосудистый пучок, включающий вторую тыльную пястную артерию и сопровождающие вены с окружающими их периваскулярными тканями от основания пястных костей до их головок. Дистальный конец сосудистого пучка перевязывают. В полулунной кости по ее оси в направлении от тыльной поверхности к ладонной сверлят канал. К дистальному концу сосудистого пучка привязывают тонкую кетгутовую нить, а второй конец ее вводят в ушко спицы-проводника. С помощью проводника производят имплантацию сосудистого пучка в канал полулунной кости, а конец нити завязывают на марлевом шарике (рис. 7.8). Затем рану послойно зашивают, аппарат снимают и накладывают тыльную гипсовую лонгету на 4 нед в положении сгибания под углом 20—30°.

При пересадке сосудистого пучка в полулунную кость, кровоснабжение которой при вывихе всегда страдает или полностью нарушается, происходит ее реваскуляризация за счет врастания сосудистой сети периваскулярных тканей в межбалочные пространства. Общий срок нетрудоспособности при вывихах полулунной кости 1,5—2 мес.

Вывих ладьевидной кости. Такое повреждение является редким. Смещение ладьевидной кости происходит в лучевую и ладонно-лучевую стороны (ротационный вывих) (рис. 7.9).

При вывихе определяется диффузная припухлость в области кистевого сустава и особенно анатомической табакерки. Кисть занимает характерное положение: она отклонена в лучевую сторону, а I палец находится в положении небольшого отведения в результате напряжения длинного разгибателя, под которым пальпируется вывихнутая кость. Имеется значительное ограничение движений. Точная диагностика основывается на рентгенографии кистевого сустава в 3 проекциях.

Вправление свежего вывиха производят под наркозом или проводниковой анестезией области плечевого сплетения. Руку сгибают под углом 90°, предплечью придают положение пронации. Ассистент осуществляет противотягу за плечо. Хирург производит растяжение кистевого сустава за II—IV пальцы и максимальную локтевую девиацию кисти и ладонное сгибание.



Давлением на пальпируемую кость в области анатомической табакерки вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. Следует помнить, что правильность положения вправленной ладьевидной кости можно проконтролировать по рентгенограмме, особенно в строго боковой проекции: продольная ось ладьевидной кости с осью лучевой кости образует угол 45° (рис. 7.10). Сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5 мес после вправления. При застарелых вывихах ладьевидной кости закрытое вправление невозможно, в этих случаях показано оперативное лечение. Доступ к ладьевидной кости осуществляют через дугообразный разрез в проекции этой кости. После рассечения капсулы кистевого сустава и подхода к ладьевидной кости производят ее вправление с минимальной травматизацией тканей. В большинстве случаев при таких повреждениях происходит полное нарушение кровоснабжения ладьевидной кости, что приводит к развитию асептического некроза, а в последующем — деформирующего артроза кистевого сустава.

Для восстановления кровоснабжения ладьевидной кости в нее имплантируют сосудистый пучок, включающий тыльную запястную ветвь лучевой артерии с сопровождающими венами и окружающими периваскулярными тканями (рис. 7.11). Предварительно по оси кости сверлят канал диаметром 3,2—3,6 мм. Имплантацию сосудистого пучка производят с помощью спицы-проводника, острый конец которого выводят с локтевой стороны. В ушко проводника заправляют тонкую кетгутовую нить, второй конец которой привязывают к дистальному концу сосудистого пучка. При удалении спицы кетгутовую нить выводят на локтевую сторону и путем тяги за нить имплантируют сосудистый пучок в канал ладьевидной кости. Конец нити прошивают за кожу и завязывают на марлевом шарике. Рану послойно зашивают.

На 4 нед накладывают тыльную гипсовую лонгету с фиксацией I пальца до дистально-межфалангового сустава. Вывих гороховидной кости. В этих случаях функция кисти почти не страдает. Лечение оперативное, направленное на подшивание кости на свое место и наложение швов на связочный аппарат. Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де-Кервена). При этом виде повреждения полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость смещается проксимально и артикулирует с лучевой костью. По своей сути такое повреждение представляет самостоятельно вправившийся и трансформированный чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти.

Вправление производят так же, как и при вывихе полулунной кости, а дальнейшее лечение, как при переломе ладьевидной кости. Вывих полулунной и ладьевидной .костей. Обе кости смещены в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в проксимальном направлении и артикулирует с лучевой костью. Подобное повреждение является самостоятельно вправившимся трансформированным периладьевидно-лунарным вывихом кисти.



Лечение проводится по аналогии с вывихами полулунной кости. С первых дней после вправления любого вывиха в кистевом суставе назначаютдвижения в суставах пальцев, а после снятия гипсовой лонгеты — в кистевом суставе; проводят массаж, парафин-озокеритовые аппликации и другие физиотерапевтические процедуры.

Вывихи пястных костей

Среди вывихов пястных костей преобладают вывихи I пястной кости и редко вывихи II—V пястных костей. Вывих I пястной кости. При таком вывихе происходит смещение кости в лучевую сторону и проксимально.



Клиническая картина поминает таковую при переломе Беннета, характерно наличие симптома «пружинящей фиксации». Диагноз уточняют рентгенологически.

Вправление свежего вывиха производят под проводниковой или местной анестезией. Для тяги за I палец используют специальную фиксирующую гильзу или петлю из бинта. Вытяжение производят медленно по оси I пальца в положении отведения с одновременным давлением на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению. Гипсовую повязку накладывают с захватом кистевого сустава от локтя до головок II—V пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной фаланги на 4 нед. Срок нетрудоспособности 5—6 нед. При застарелых вывихах или подвывихах I пястной кости закрытая ручная репозиция неэффективна. В этих случаях возникает необходимость оперативного лечения, направленного на устранение деформации в области запястно-пястного сустава, вправление вывиха и стабилизацию сустава.

Сущность операции заключается в открытом вправлении вывиха и пластике связочного аппарата запястно-пястного сустава. Для этого в I пястной кости на 1 см дистальнсе суставной поверхности и в трапециевидной кости формируют каналы диаметром 3,0—3,2 мм, через которые проводят сухожильный трансплантат из длинной ладонной мышцы и сшивают концы вместе бок в бок в натяжении, обеспечивающем сохранение пассивных движений (рис. 7.12). Пластику можно выполнить и за счет короткого разгибателя I пальца, который отсекают от места прикрепления на I пястной кости и проводят через сформированные каналы.



Конец сухожилия I при натяжении сшивают с центральным отрезком короткого разгибателя I пальца. Иммобилизация проводится 4 нед. При застарелых вывихах и значительном смещении I пястной кости в проксимальном направлении сначала накладывают дистракционный аппарат. После устранения смещения по длине производят открытое вправление вывиха и артродез запястно-пястного сустава I пальца в положении отведения и противопоставления (рис. 7.13). С суставной поверхности I пястной и трапециевидной костей полностью удаляют хрящ и субхондральную кость. Остеосинтез осуществляют спицами Киршнера.

Гипсовую лонгету накладывают на 4—5 нед. Вывихи II—V пястных костей. Такие вывихи встречаются редко. Преобладают тыльные вывихи. Для этих повреждений характерно наличие деформации на тыле кисти в области соответствующих запястно-пястных суставов. Диагноз уточняют по рентгенограммам в 2 проекциях. При свежих вывихах производят закрытое вправление, а при застарелых — открытое и фиксацию спицами Киршнера. Иммобилизация гипсовой лонгетой на 4 нед.

Вывихи фаланг пальцев

Среди вывихов фаланг пальцев кисти наиболее частым является вывих I пальца. Различают тыльный и ладонный вывихи. Тыльный вывих I пальца. Повреждение возникает при разгибательном механизме травмы. Различают полные и неполные вывихи. При тыльном вывихе между костями часто ущемляется сухожилие длинного сгибателя I пальца (осложненный вывих), что затрудняет вправление.

Палец укорочен и принимает положение разгибания в пястнофаланговом суставе и сгибания в межфаланговом суставе. На ладонной поверхности удается пальпировать головку I пястной кости. При ущемлении сухожилия длинного сгибателя I пальца основание проксимальной фаланги располагается сбоку от головки пястной кости. Рентгенограммы в 2 проекциях дают полное представление 0 характере вывиха.

Вправление свежего вывиха производят под наркозом, местной или проводниковой анестезией сдвиганием проксимальной фаланги 1 пальца на головку пястной кости при одновременном вытяжении 1 пальца по продольной оси и некотором отведении. Тягу за палец осуществляют с помощью захвата или петли из бинта. Для устранения ущемления сухожилия длинного сгибателя производят поворот 1 пальца в локтевую сторону. При этом приеме сухожилие выводится из-за головки пястной кости давлением лучевого отдела основной фаланги. После вправления вывиха палец сгибают в пястно-фаланговом суставе и накладывают гипсовую лонгету от локтя до II—V пястно-фалангового сустава и до дистальной фаланги I пальца на 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

При неудаче закрытого вправления показано оперативное вметельство. Используют тыльно-лучевой доступ. Рассекают ущемленную капсулу пястно-фалангового сустава и элеватором сдвигают сухожилие длинного сгибателя, после этого проксимальная фаланга легко вправляется на свое место. Послойно ушивают все анатомические образования. Гипсовая иммобилизация 3—4 нед. Ладонный вывих I пальца. Этот вид повреждения встречается при сгибательном механизме травмы. Палец смещается в ладонную сторону. Головка I пястной кости пальпируется с тыльной стороны. Вправление вывиха производят при вытяжении по оси проксидальной фаланги с последующим разгибанием пальца и надавливанием на головку I пястной кости в ладонную сторону. Гипсовую лонгету накладывают на 3 нед.

При застарелых вывихах I пальца используют шарнирно-дисткционный аппарат Волкова—Оганесяна, с помощью которого производят дистракцию, вправление вывиха, стабилизацию и разработку функции сустава.

Вывихи проксимальных фаланг II—V пальцев. Чаще встречая тыльные вывихи. Клиническая картина и методика вправления аналогичны таковым при тыльном вывихе I пальца. Вывихи средних и дистальных фаланг. Среди подобных вывихов I—V пальцев преобладают тыльные и, реже, боковые. Для I пальца храктерно образование тыльных вывихов дистальной фаланги. Клиническая картина подобных повреждений зависит от характера смещения и наличия или отсутствия сопутствующего отрыва сухожилия разгибателя от дистальной или средней фаланги. Диагноз уточняют по рентгенограммам в 2 проекциях.

Вправление вывихов производят так же, как вывихов проксидальных фаланг. Гипсовую лонгету накладывают на 3 нед. При невозможности закрытого вправления производят открытое вправление, а при отрыве костного фрагмента с сухожилием разгибателя его подшивают на место трансоссальными швами. Возможно применение проволочного шва, т. е. в этих случаях лечение проводят по принципам лечения повреждений разгибателей пальцев кисти. Для вправления застарелых вывихов средних фаланг используют шарнирно- дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова