Выбор методов и операционных доступов при лечении полифокальных повреждений таза

Проанализированы результаты лечения 47 пациентов с полифокальными повреждениями таза, госпитализированных в МУ ГБ № 36 в период 2006—2009 годов. Переломы костей переднего полукольца наблюдали в 22 случаях (46,8 %), разрывы лонного сочленения — в 14 (29,8 %), комбинацию повреждений (переломы и разрывы лонного сочленения) — у 11 пациентов (23,4 %). Среди повреждений заднего полукольца преобладали ротационно нестабильные повреждения — 28 пациентов (59,6 %). Вертикально нестабильные повреждения наблюдали у 19 человек (40,4 %). Переломы передней колонны наблюдали у 14 человек (29,8 %), задней колонны — у 9 пациентов (19,2 %), заднего края вертлужной впадины — у 7 (14,9%), поперечные переломы — у 13 (27,6 %) пострадавших. Высокие двухколонные переломы встретились у 4 человек (8,5 %). Открытые повреждения таза имелись у 7 пациентов (14,9 %).

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) выполнен у 9 человек (19,2 %); фиксация тазового кольца пластинами — у 13 пациентов (27,7 %), винтами — у 7 человек (14,9%); комбинированный остеосинтез — применен у 18 пациентов (38,2 %). При этом последовательное применение АВФ и погружного остеосинтеза осуществлено в 25 случаях (53,2 %). Дистантная стабилизация задних отделов транспедикулярным фиксатором выполнена у 2 пациентов (4,2 %). Остеосинтез переломов вертлужной впадины пластинами осуществлен у 41 пациента (87,2%), винтами — у 6 человек (12,8 %).

Выбор комбинации различных методов лечения и операционных доступов осуществляли с учетом анатомических, антропометрических данных пациентов, вида и комплекса повреждений, тяжести состояния, наличия сопутствующих повреждений, заболеваний и септических осложнений, а также на основании данных полипроекционной рентгенографии и компьютерной томографии.

При выполнении погружного остеосинтеза применялись операционные доступы: Пфанненштилля — у 36 человек (76,6 %), Кохера—Лангенбека — у 18 (38,8 %), Y-образный — у 4 пациентов (8,5 %), подвздошно-паховый в одно и два операционных окна — у 19 человек (40,4 %), дорсальный — в 6 случаях (12,7 %), малоинвазивные (разрез — проколы кожи) — у 38 пациентов (80,8 %). При использовании Y-образного (4 пациента; 8,5 %) и доступа Кохера—Лангенбека (6 человек; 12,8 %) выполняли остеотомию большого вертела по Charnley. «Перевертывающую» остеотомию использовали у 8 пациентов (17 %). Подвздошно-паховый доступ по Letournel выполнили у 1 пациента (2,1 %), трансоссальный — также у 1 пострадавшего (2,1 %), подвздошно-паховый — в два окна — у 17 человек (36,2 %). Дорсальный доступ выполнен к крестцу у 2 (4,2 %), к подвздошной кости — у 4 (8,5 %) пациентов.

Преимущества доступа Кохера—Лангенбека следующие: возможность одномоментного восстановления задней колонны и заднего края впадины, оптимальные условия для элевации импрессированных фрагментов суставной поверхности и выполнения костной пластики на питающей ножке из задних отделов большого вертела, удобство открытого вправления вывихов бедра. К недостаткам можно отнести ограниченный осмотр и доступ передней колонны вертлужной впадины, скелетирование отломков задней колонны, крыши и края вертлужной впадины, что повышает риск аваскулярного некроза фрагментов. Кроме того, рассечение капсулы сустава, наружных ротаторов, остеотомия большого вертела ухудшают кровоснабжение головки бедренной кости и повышают риск развития аваскулярного некроза головки бедра. Также высока вероятность повреждения малоберцовой порции седалищного нерва, верней и нижней ягодичных артерий, вен и одноименных нервов, а для стабилизации переднего полукольца необходимо выполнение дополнительного операционного доступа.

Бесспорные преимущества подвздошно-пахового доступа заключаются в том, что не рассекается капсула сустава и не скелетируются фрагменты краев, что обеспечивает оптимальные условия для консолидации, нет необходимости отсекать наружные ротаторы и большой вертел, что обеспечивает сохранение питания головки бедренной кости, оптимальный визуальный и мануальный контроль обеих колонн вертлужной впадины и возможность стабилизировать повреждения переднего полукольца и переломы вертлужной впадины, тела и крыла подвздошной кости, крестца, разрывы крестцово-подвздошного сочленения через один операционный доступ.

К недостаткам можно отнести близость расположения подвздошных сосудов и органов малого таза, а в случае сложных повреждений вертлужной впадины, в составе которых имеются переломы задней стенки, необходимо использование дополнительного заднего доступа.

Выводы.

1. На первом этапе лечения полифокальных повреждений таза целесообразно применение АВФ с целью стабилизации костных фрагментов, купирования болевого синдрома, остановки кровотечения в резервные пространства таза, устранения грубых деформаций тазового кольца.
2. Вторым этапом лечения оправдана замена аппарата внешней фиксации на погружной остеосинтез для более точного восстановления анатомии, расширения функциональных возможностей и улучшения психосоматического статуса пациента.
3. При невозможности фиксации костных фрагментов через один оперативный доступ целесообразно применение двух и более доступов в следующей последовательности: I этап — фиксация переднего полукольца с целью создания единого управляемого блока; II этап — стабилизация передней и задней колонн через подвздошно-паховый доступ в два окна; III этап — стабилизация задних отделов через доступ Кохера — Лангенбека при переломах задней стенки вертлужной впадины; IV этап — фиксация крестцово-подвздошного сочленения и крестца через малоинвазивные, подвздошный и дорсальный крестцовый доступы.
4. При отсутствии повреждений задней стенки вертлужной впадины по данным КТ целесообразно применять подвздошно-паховый доступ в два окна.
5. Применение трансоссального подвздошно-пахового доступа рационально применять лишь у тучных людей, так как данный доступ позволяет уменьшить глубину операционного окна, увеличить угол «атаки». Однако при выполнении данного доступа могут возникнуть проблемы с рефиксацией гребня подвздошной кости, так как крыло значительно истончается ниже гребня.
6. При выполнении доступа Кохера—Лангенбека оправдано применение «перевертывающей» остеотомии большого вертела, при которой достигается достаточный обзор и возможность выполнения манипуляций на заднем крае и задней колонне и в то же время сохраняется хорошее кровоснабжение, исключается риск вторичного смещения фрагмента большого вертела за счет сохранения баланса мышц.
7. Применение малоинвазивных способов фиксации приемлемо для фиксации переломов без смещения либо при достижении удовлетворительных результатов репозиции, восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей. В противном случае необходимо переходить к открытой репозиции.

 

С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Ю. В. Митрейкин, А. В. Никольский
Муниципальное учреждение «Городская больница № 36 «травматологическая», г. Екатеринбург