Вторичные и повторные ампутации сегментов стопы

Показаниями к вторичным и повторным ампутациям служат длительно не заживающие раны, изъязвления после первичных ампутаций, гангрена пальцев, остеомиелит стопы с обильным гнойным отделяемым; гнойный артрит, не купируемый консервативными методами; прогрессирующие формы газовой анаэробной инфекции. В перечисленных случаях ампутации являются практически единственным средством ликвидации инфекционного процесса и создания условия для заживления послеоперационных ран. Санация ран чаще всего достигается с помощью вторичных ампутаций. К повторным ампутациям приходится прибегать главным образом у больных с отрывом и разрушением стопы.

К вторичным ампутациям стопы прибегают при наиболее тяжелых повреждениях тканей в случае развития раневой инфекции и неэффективности проводимого лечения. Отсроченный характер ампутаций дает возможность производить операции в пределах линии демаркации, т.е. атипичным способом, обеспечивающим максимальное сохранение жизнеспособных тканей. Для получения длинной культи ампутации необходимо производить по возможности экономно. Следует избегать лоскутных способов ампутации в проксимальных отделах стопы, поскольку они ведут к значительному укорочению рычага культи. Ампутация лоскутным способом показана при целости кожи на подошвенной поверхности стопы и если она не ведет к укорочению стопы. Локализация послеоперационного рубца при этом не имеет значения — важно получить безболезненную культю, годную для протезирования [Шапошников Ю. Г. и др., 1980].

Аналогичные требования следует соблюдать при повторных ампутациях. Их производят лишь после купирования острого воспаления и завершения формирования конической культи. Выполнение реплантации при воспалительном процессе (отек, наличие некротизированных тканей) опасно развитием тяжелых инфекционных осложнений. Сроки повторных операций зависят от общего состояния больных и характера течения раневого процесса, на успех можно рассчитывать только при стойком улучшении как состояния больного, так и местного процесса.

При повторных операциях особое внимание необходимо уделять хирургической подготовке больных к протезированию. Нельзя допускать выстояния под кожей опорной поверхности опилов, остеофитов, костных выступов. В случае обнаружения болезненных невром они должны быть резецированы. При порочных (эквинусных, эквиноварусных) установках культей стоп необходимо во время реампутации проводить коррекцию деформации с помощью аппарата Илизарова. При выраженных и фиксированных деформациях коротких культей А. В. Рожков и соавт. (1986) рекомендуют производить клиновидный подтаранный артродез с компрессионным остеосинтезом. Оставление коротких культей стоп в порочном положении делает их непригодными для пользования, поскольку точками опоры переднего отдела становятся кости предплюсны либо головка таранной и передний отдел пяточной костей (культи по Щопару). Это приводит к тому, что в области торцевого упора мягкие ткани в результате неравномерного распределения нагрузки на подошвенной поверхности культи травмируются и изъязвляются.

Разработанная в Санкт-Петербургском НИИ протезирования методика подтаранного артродеза дает возможность устранить порочную деформацию, выровнять передний и задний рычаги культи, надежно предупредить рецидив эквинуса, возникающего за счет продолжающейся тракции пяточного сухожилия. Операция заключается в следующем. Производят клиновидную резекцию пяточной и таранной костей, причем иссекаемый клин основанием обращен кпереди. В области бугра пяточной кости формируют выступ высотой 1,5—2 см. Пяточную кость смещают до упора выступа в задний край большеберцовой кости. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера и гипсовой повязкой. При выраженных порочных положениях операция обеспечивает восстановление формы и опороспособность конечности.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев