Временная нетрудоспособность

Вопрос об экспертизе временной нетрудоспособности и целесообразности выписки больного на работу решается на основе общих принципов врачебно-трудовой экспертизы с учетом медицинских и социальных критериев. Медицинские критерии требуют учета не каких-либо изолированно взятых симптомов. Таких решающих симптомов нет. Медицинские критерии — это учет всей современно понимаемой семиотики, индивидуальных особенностей течения, резервов компенсации и адаптации.

Стандартных сроков пребывания на больничном листе нет. Н.К.Денисевич (1970) считает, что выдачу больничного листа на сроки до шести дней следует отнести или к разряду диагностических ошибок, если после этого больной благополучно продолжает трудовую деятельность, или к разряду экспертных ошибок. При дебюте или обострении заболевания средняя продолжительность пребывания на больничном листе, по данным Д.А.Шамбурова (1950), составляет 19-20 дней. Некоторые авторы считают, что для практической деятельности врача-невропатолога важно рекомендовать не средние, а минимальные сроки временной нетрудоспособности. В стадии люмбаго, по мнению автора, рекомендуется постельный режим в течение 3-5 дней, минимальные сроки временной нетрудоспособности — 14 дней, что касается и больных острой цервикальгией. Для предупреждения более быстрого прогрессирования заболевания необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов. Например, слесаря по обработке крупных деталей следует перевести на работу слесаря-сборщика мелких деталей, грузчика — на легкую подсобную работу и т.д.

При возникновении же болей в ноге (руке) рекомендуются более длительные сроки временной нетрудоспособности: постельный режим при поясничной патологии — 5-7 дней и минимальная продолжительность временной нетрудоспособности — 18-20 дней. При более затянувшемся течении, когда возникает очередное обострение, автор рекомендует постельный режим в условиях стационара в течение 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудоспособности 28-30 дней. При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Н.К.Денисевич (1970) регистрировал сроки временной нетрудоспособности в «несложных случаях» в 15-25 дней, а в стационарной группе больных — 65 дней. Сам автор считает, что это неоправданно продолжительный период, определяющийся ошибочной тенденцией врачей длительно удерживать в стационаре лиц с легкими остаточными явлениями. Это лишь усугубляет тревожное отношение больных к своим болевым ощущениям. Такие пациенты нуждаются в психотерапии и отвлекающем действии трудовых процессов. Следует согласиться: избыточное пребывание в условиях стационара нередко усугубляет невротические нарушения. Сроки пребывания на больничном листе при отдельных обострениях люмбаго или люмбальгии могут быть и небольшими. При этом, особенно в первые дни, больной должен соблюдать покой, и посещение поликлиники ради одной лишь отметки о продолжении больничного листа нецелесообразно.

Таким образом, трудная задача определения сроков временной нетрудоспособности не должна решаться в пользу одной какой-либо крайности: пагубно как укорочение, так и удлинение соответствующих сроков. Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следовательно, допустимость или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность. При вертеброгенном заболевании это означает определение надежности иммобилизации пораженного позвонкового сегмента, резервных компенсаторных механизмов близлежащих поясничных сегментов, равно как и опорно-двигательного аппарата ног и его нервных структур, и (см. ниже) учесть трудовые, бытовые или спортивные нагрузки, ожидающие пациента на следующий день.

По данным Н.В.Федосеева и соавт. (1976), при люмбаго металлурги были нетрудоспособны в среднем 8 дней, при люмбоишиальгии — 23 дня. Если средняя продолжительность периода нетрудоспособности в этих обеих группах составляла 16 дней, то у лиц тяжелого физического труда она достигала 24 дней, а при повторном обострении — 29 дней (у лиц интеллектуального труда — соответственно 11 и 23 дня). В целях предотвращения повторного обострения лица тяжелого физического труда трудоустраивались на легкую работу.

Нельзя, как это часто требуют администраторы, любой ценой возможно скорее выписывать больного на работу. Пособие по больничному листу действительно убыточно профсоюзу. Так, среднедневное пособие по больничному листу в деревне составляло 5-6 рублей по дореформенным ценам. Стоимость медицинской помощи по вертеброгенным заболеваниям составляла 10,5 рубля (Зиняков И.Н. с соавт., 1987). Однако при решении вопроса о продолжительности пребывания пациента в стационаре врачи не должны излишне сковывать себя сроками: преждевременные статико-динамические нагрузки, возможные вне стационара, нарушения режима, особенно под влиянием алкогольного опьянения, приводят к рецидиву заболевания. Таким образом, мы подходим ко второму критерию экспертизы — социальному.

Вопрос о выписке на работу определяется характером предстоящих данному субъекту производственных нагрузок. Когда миновал период значительных болей, регресса мышечно-тонических реакций (устойчивые реакции компенсации — не в счет), легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках: бухгалтер или чертежник не должен сидеть или стоять часами, наклонившись вперед, разнорабочий не должен стоять внаклон и т.д. Если работа (это касается только физического труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоночник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требующую наклонов, неблагоприятных рабочих поз и нагрузок. Такой перевод (по решению ВКК), по мнению некоторых авторов, может осуществиться лишь на определенное время. Впрочем, последующее возвращение на прежнюю работу может привести к рецидиву заболевания. Больные должны быть трудоустроены на работу в облегченных условиях не временно, а постоянно. Учитывая, однако, создающиеся компенсаторные ситуации в области пораженного позвоночного сегмента, мы полагаем, что данный вопрос не может быть решен однозначно. Наблюдения, сделанные Н.Ф.Евсеевым и соавт. (1976) на большом числе металлургов, показали, что среди тех, кто устраивался на легкую работу временно, число обострений сократилось до одного в два-три года. Такой результат был получен у 1/3, и лишь у 1/5 потребовалось постоянное трудоустройство на легкую работу. Перевод с противопоказанной работы, когда она влечет за собой потерю или снижение квалификации, осуществляется через ВТЭК.

Стойкая нетрудоспособность

Если обострение не завершается в течение четырех месяцев и не прогнозируется близкая ремиссия, больные, как упомянуто выше, подлежат направлению на ВТЭК для установления III или II группы инвалидности или решения вопроса о продлении больничного листа. Основанием для направления на ВТЭК, кроме безуспешности четырехмесячного лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных факторов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии; б) невозможность трудоустройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностями по решению ВКК. Согласно инструктивным положениям, критериями определения III группы инвалидности являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, периодические обострения (1-2 раза в месяц), возникающие при выполнении работы по основной специальности или в случае, если при трудоустройстве происходит снижение квалификации или значительно сокращается объем производственной деятельности. При определении III группы инвалидности у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность переобучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает. Поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инвалидов не только III, но и II группы.

Признаками II группы инвалидности (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные длительные болевые проявления, значительные нарушения стато-динамических функций, отсутствие улучшения от проводившейся терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выполнения любой работы. I группа инвалидности устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (параличи, сфинктерные нарушения).

Инвалидность по поясничному остеохондрозу определяется реже, чем при других хронических заболеваниях. Учитывая, однако, что число болеющих остеохондрозом очень велико, значительным оказывается и число инвалидов по этому заболеванию. По данным М.А.Фарбера (1973), среди 1000 поликлинических и 700 стационарных неврологических больных инвалидность была установлена у 30 (1,8%). Н.К.Денисевич (1970) изучил состав больных, вышедших на инвалидность. По материалам ВТЭК г. Минска за 1963 г. среди всех заболеваний, приводящих к определению инвалидности, «пояснично-крестцовый радикулит» составлял 2,4% у первично освидетельствованных и 3,4% — у повторно освидетельствованных (среди инвалидов по неврологическим заболеваниям — 12,4-15,7% и среди инвалидов по заболеваниям периферической нервной системы — 64,4-66,5% соответственно).

Таким образом, вертеброгенные заболевания — это самые распространенные заболевания человека. Они — причина временной (и реже — стойкой) нетрудоспособности: по сравнению с инфекционными, сосудистыми и травматическими заболеваниями нервной системы — соответственно 25%, 23% и 22% (Зимовский Б.Ф., 1966). Обследуемым, направленным на ВТЭК с диагнозом «пояснично-крестцовый радикулит», в большинстве случаев (87,5%) устанавливалась та или иная группа инвалидности, чаще — III (51,4%), несколько реже — II (35,4%). Среди «мышечно-скелетных заболеваний» (включая остеохондроз) в профессиональной реабилитации нуждается 41% (Kramer F. etal., 1983).

Нелегкой и требующей дальнейшей разработки проблемой является трудоспособность при торакальных вертеброгенных синдромах.

При анализе 843 больничных листов наш сотрудник А.М.Прохорский (1971) установил, что среди заболеваний периферической нервной системы на долю пояснично-крестцового отдела падает 86,2%, шейного — 9,1%, грудного — 4,7%. Этот относительно небольшой процент имеет отношение к большому абсолютному числу болеющих, если учесть распространенность заболеваний периферической нервной системы. Следует, кроме того, учесть характерные вегетативные и, в особенности, ипохондрические, депрессивные, тревожные и астенические состояния, столь часто сопровождающие торакальные синдромы. Отсюда не только продолжительность пребывания на больничном листе, но и снижение психического тонуса работающих. Значителен и процент стойкой утраты трудоспособности у больных с торакальными синдромами. Так, среди больных, поступающих в хирургические стационары, большая часть нетрудоспособна в течение многих месяцев. Более 10% из них являются инвалидами П-Ш групп (Дусмуратов М.Д., 1972).

Поэтому некоторые авторы, особенно хирурги, считают, что нарушение трудоспособности при торакальных синдромах вообще определяется в первую очередь степенью вовлечения спинного мозга. По мнению Г.С.Юмашева и М.Е.Фурмана (1973), «нередко... больным оформляют инвалидность вместо того, чтобы направить их на оперативное лечение» (с. 260). Эта иллюзорная надежда возможного решения столь сложной проблемы оправдана не «нередко», а лишь у тех немногих среди торакальных вертеброгенных больных, у которых имеет место некомпенсируемая компрессия спинного мозга. Вслед за 1,5-месячным пребыванием на койке после операции больным определяется II группа инвалидности на 6-12 месяцев. По данным Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмуратова (1982), причиной инвалидности является позднее применение консервативного лечения. Такое лечение и диспансерное наблюдение при грудной вертеброгенной патологии должно по необходимости проводиться не только невропатологом, но и терапевтом. Нет сомнения, что указанное запоздалое консервативное лечение способствует развитию некомпенсированных форм компрессии спинного мозга, требующих и хирургического лечения, и определения инвалидности. В подавляющем же большинстве наблюдений имеет место лишь временная утрата трудоспособности и удается осуществить рациональное трудоустройство. Правильное решение этих вопросов возможно лишь при учете необходимых диагностических дефиниций (необходимость развернутого диагноза как рентгенологического, так и клинического: синдромы, степень выраженности, этапы обострения, характер течения).

Требуется учет и нейроортопедических проявлений (нестабильность, мышечно-тонические, дистрофические проявления и пр., а не просто учет лишь субъективных болевых проявлений), общесоматического и психического фона; требуется и учет необязательного соответствия клинических и рентгенологических данных (а среди последних учитывать не только позвоночник, но и его соединения с ребрами). В тех случаях, когда период временной утраты трудоспособности затягивается надолго (до четырех месяцев), но имеется явная тенденция к улучшению, целесообразно не определение группы инвалидности, а продление больничного листа через ВТЭК для долечивания. Иногда, когда перевод на другую работу ведет к снижению или потере квалификации, больного направляют на ВТЭК для установления III группы инвалидности. Отнести «грудной остеохондроз» к профессиональным заболеваниям (только у шахтеров, грузчиков, землекопов, бетонщиков, кузнецов, некоторых рабочих-лесорубов) можно лишь после заключения специальных отделений профпатологии.

Отличием (экспертного характера) остеохондроза от других хронических заболеваний нервной системы является относительно непродолжительный период пребывания многих больных остеохондрозом на инвалидности. В упомянутой группе больных, наблюдавшихся М.А.Фарбером (1973), срок инвалидности не превышал 6-12 месяцев. Остающиеся столь непродолжительный срок на инвалидности — это, по-видимому, в первую очередь лица тяжелого физического труда. 10-33% оперированных по поводу грыжи диска в течение более продолжительного времени признаются инвалидами II и III групп (Ват Е., ReiclingJ., 1958; Шустин В.А., 1966; Дубнов Б.Л., 1967; Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973). Впрочем, некоторые из этих больных до операции выполняли не показанный им физический труд, и квалифицированный эксперт определил бы необходимость перевода на легкий труд и до операции (Климович A.M., 1977). Согласно наблюдениям А.И.Осна (1967), почти половина оперированных возвращается к работе в облегченных условиях, по данным Г.Л.Костовецкого (1967), Я.К.Асса (1971), такие лица, а также оставшиеся полностью нетрудоспособными составляют больше половины, причем это чаще больные, имеющие II группу инвалидности.




При определении инвалидности по поводу поясничного остеохондроза в большей степени, чем при других заболеваниях, возникает вопрос о психологической неподготовленности больного к данной ситуации. Привычные представления о хорошей курабельности «радикулита», хорошее состояние жизненно важных органов, не пораженных грубо данным заболеванием, временные улучшения, отмечаемые пациентом под влиянием различных лечебных воздействий, — все это вселяет надежду на близкую ремиссию. Следует согласиться с Н.А.Вигдорчиком (1948): заговорить с больным об инвалидности — значит раскрыть перед ним всю безнадежность его положения.

Лучшим психологическим приемом в данной ситуации является информация о практике экспертизы «стойкой» нетрудоспособности при остеохондрозе: она по существу временная, почему и требуется ежегодное переосвидетельствование.

Ряд экспертных трудностей возникает при военно-врачебной экспертизе, когда имеет место поясничный остеохондроз. Представленные Г.Л.Костовецким (1967) экспертные выводы относительно 801 военнослужащего с поясничными вертеброгенными заболеваниями нервной системы показаны в табл. 14.1. При этом солдаты не сразу признавались негодными в мирное время. После лечения и наступившего улучшения они выписывались в часть. Некоторым предоставлялся отпуск. В 86% случаев больные, которым давалось временное освобождение от служебных обязанностей, поступали в дальнейшем неоднократно вновь на стационарное лечение с обострением, при этом обычно уже в первые полгода. Попытки оставить их в армии оказывались безуспешными. Все эти лица в конце концов признавались военно-врачебной комиссией негодными к военной службе в мирное время.

Если попытки предоставлять временное освобождение от службы обоснованы при вертебральных синдромах или других начальных некорешковых проявлениях, остальные синдромы остеохондроза требуют иной военно-врачебной экспертной оценки. Военнослужащих срочной службы с подобными проявлениями и, в частности, лиц с признаками сдавления корешка следует признавать негодными к военной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время. Предоставление отпуска после проведенного лечения недостаточно оправдано. В отношении офицерского состава и служащих сверхсрочной службы вопрос о годности к военной службе в мирное и военное время должен решаться индивидуально.

Позвоночный остеохондроз — заболевание мультифакториальное, в его развитии играет роль взаимодействие генетической предрасположенности и средовых факторов. Установлена роль перетруживания, статико-динамического перенапряжения, рывковых неадаптированных движений, детренированности, а также температурных перепадов как факторов, провоцирующих обострение, способствующих хроничности течения, утяжелению клинических проявлений. Т.к. эти факторы могут быть определены характером и условиями профессионального труда, допустима трактовка заболевания как «профессионального».

Согласно списку профессиональных заболеваний, утвержденному Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г., к ним можно причислить в отдельных случаях и заболевания периферических нервов и мышц. Речь идет о стойких, часто рецидивирующих невральгиях, невритах, миозитах, «пояснично-крестцовых радикулитах» у рабочих, испытывающих длительное статическое напряжение мышц, выполняющих однотипные движения в быстром темпе, работающих в вынужденном положении туловища или конечностей (например, работа вальцовщиков, штамповщиков, формовщиков-прессовщиков, кузнецов и др.). Эти факторы по количественным показателям относятся к третьему типу вредности (Тарасова Л.А., 1991). Должно быть доказано начало развития заболевания в связи с условиями труда. Характер и условия труда должны быть документально подтверждены копией трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристикой, составленной промышленно-санитарным врачом, осуществляющим надзор заданным предприятием. Когда развитие заболевания находится в прямой зависимости от производственной травмы, в том числе и по пути следования на работу или с работы, причина инвалидности определяется как трудовое увечье. При направлении больного на ВТЭК администрацией или профсоюзной организацией, либо народным судом для возмещения причиненного ущерба, если несчастный случай произошел на производстве или заболевание признано профессиональным, ВТЭК должна определить процент утраты общей и профессиональной трудоспособности. Если развитие заболевания находится в прямой зависимости от ранения или травмы на фронте при наличии военно-медицинских документов, должна быть установлена соответствующая причина инвалидности.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)