Впервые возникшие припадки

Частота вновь возникших припадков, рассчитанная в соответствии с возрастом в Рочестере, Миннесота составила 44 на 100.000 человеко-лет.

Этиология: у пациентов с вновь возникшими припадками возможные причины включают (с изменениями):

1. неврологическое повреждение: или остро (т.е. <1 нед) или отсроченно (>1 нед и обычно <3 мес после повреждения)
A. НМК: у 4,2% наблюдались припадки в течение 14 д после НМК. Риск повышается соответственно тяжести инсульта
B. ЧМТ: закрытая ЧМТ, проникающая травма
C. инфекция ЦНС: менингит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема
D. фебрильные припадки
E. родовая асфиксия

2. патологические изменения ЦНС
A. врожденные аномалии ЦНС
B. дегенеративные заболевания ЦНС
C. опухоли ЦНС: mts и первичные
D. ГЦФ
E. АВМ

3. острые системные метаболические нарушения
A. электролитные нарушения: уремия, гипонатремия, гипогликемия (особенно выраженная гипогликемия), гиперкальцемия
B. вызванные лекарствами, включая:
1. отмену алкоголя
2. отравление кокаином
3. наркотики (опиоиды), в основном при следующих препаратах:
a. пропоксифен (Darvon®)
b. меперидин (Demerol®): также может вызывать делирий
c. уличная комбинация наркотиков (“T’s and blues”) [пентазоцин (Talwin®) + антигистаминный препарат трипеленамин]
4. фенотиазиновые противорвотные препараты
5. при назначении флумазенила (Romazicon®) для лечения передозировки бензодиазепинов (особенно в тех случаях, когда бензодиазипины принимались вместе с другими препаратами, понижающими порог судорожной готовности, как напр., трициклические антидепрессанты или кокаин)
6. фенциклидин: обычно используется в качестве транквилизатора для животных
7. циклоспорин: может влиять на уровень Mg++
C. эклампсия

4. идиопатические

Среди 166 детей, обратившихся в приемное отделение или с выписным диагнозом впервые случившегося припадка:

1. в 110 случаях было обнаружено, что или припадок не является первым в жизни или это не припадок
2. среди остальных 56 пациентов, где действительно предполагалось, что имел место первый в жизни припадок
3. в 71% были фебрильные судороги
4. в 21% был идиопатический припадок
5. в 7% случаях припадок был «симптоматическим» (гипонатремия, менингит, лекарственное отравление и т.д.)

В проспективном исследовании 244 пациентов с вновь возникшим неспровоцированным припадком повторные припадки наблюдались только в 27% случаев. Повторные припадки чаще наблюдались у пациентов с указаниями на семейный характер припадков, наличием пик-волновых комплексов на ЭЭГ, поражением ЦНС в анамнезе (НМК, ЧМТ и т.д.). Возобновления припадков больше не наблюдалось, если в течение 3 лет после припадка у пациента не было новых припадков. После второго припадка риск последующих припадков был выше.

Диагностика

Взрослые

Вновь возникший припадок у взрослого при отсутствии очевидной причины (напр., воздержание от алкоголя) должен быть поводом для выяснения возможной причины (возникновение идиопатических припадков, т.е. эпилепсии, чаще наблюдается в детском и подростковом возрасте). Следует произвести КТ и МРТ без КУ. Для выявления любых из выше перечисленных причин требуется системное обследование. Если все исследования отрицательные, то следует произвести МРТ (если это не было сделано раньше). Если и после этого причина не установлена, следует повторить КТ или МРТ через ≈6 мес, а затем через 1 и возможно 2 года для исключения наличия опухоли, которая могла быть не видна при первичном исследовании.

Дети

У детей с впервые возникшим припадком проведение лабораторных и рентгенологических исследований может быть дорогостоящим и неэффективным. Более полезными могут быть подробный анамнез и клинический осмотр.

Тактика

Тактика при впервые возникшем идипатическом припадке у взрослого (т.е. когда не обнаружено изменений на МРТ или КТ, нет указаний на воздержание от алкоголя) является спорной. В одном исследовании проводили ЭЭГ. Если она была нормальной, то затем проводили ЭЭГ на фоне лишения сна. При этом было обнаружено:

1. имеются существенные различия в интерпретации ЭЭГ различными специалистами
2. если обе ЭЭГ было нормальными, частота повторения припадка в течение 2 лет составила 12%
3. если на одной или на обеих ЭЭГ были обнаружены эпилептические разряды, частота повторения припадка в течение 2 лет составила 83%
4. при наличии неэпилептических изменений на одной или на обеих ЭЭГ частота повторения припадка в течение 2 лет составила 41%
5. при наличии очаговых эпилептических разрядов частота повторения припадков (87%) была несколько выше, чем при генерализованных эпилептических разрядах (78%)

Вывод: ЭЭГ имеет определенное значение в предсказании повторных припадков и может быть использована при принятии решения, требуется ли назначение противосудорожного препарата (ПСП) после первого припадка.

Гринберг. Нейрохирургия