Возможности раннего хирургического лечения спастических деформаций верхних конечностей

Некоторые соображения по поводу возможности раннего хирургического лечения спастических деформаций верхних конечностей у детей с ДЦП (в порядке дискуссии)

Вопрос о сроках хирургической коррекции спастических двигательных нарушений и деформаций верхних конечностей остается дискутабельным (Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., 1983; Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., 2002; Чочиев Г.М. с соавт., 2002). Принципы, более детально разработанные для нижних конечностей и требующие выжидательной тактики, автоматически переносятся на оперативную коррекцию двигательных нарушений и деформаций верхних конечностей. Действительно, многообразие клинических синдромов, мозаичность поражения мускулатуры пояса нижних конечностей, частые затруднения в выявлении первично контрагированной мышцы, необходимость принятия во внимание патологических синергии, опасность формирования контрдеформаций, чреватых ухудшением функции, определяют выжидательную позицию при хирургической коррекции двигательных нарушений и деформаций нижних конечностей у детей. В то же время, нельзя не обратить внимания на то, что характер спастических деформаций верхних конечностей, формирующихся под влиянием нередуцированных тонических рефлексов и патологических синергии, редко отклоняется от классической триады симптомов: приводяще-пронационной контрактуры всей верхней конечности, сгибательно-пронационной контрактуры предплечья и кисти с ее локтевой девиацией, приводящей контрактуры I пальца кисти. Консервативное лечение в этих случаях оказывается, как правило, безуспешным, а задержка с операцией приводит к фиброзному перерождению мышц, сморщиванию суставных капсул и межкостной мембраны, закрепляет патологический двигательный стереотип. Поэтому, в отличие от общепринятой тактики, мы предлагаем раннее хирургическое лечение двигательных нарушений верхних конечностей у детей с сохранным интеллектом при ДЦП, начиная его уже в возрасте 3-5 лет, когда еще не сформировались фиксированные деформации, но ребенок уже в состоянии разумно сотрудничать с медиками при восстановительном лечении. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что главными препятствием к возможности пользоваться верхней конечностью для самообслуживания, является не столько приводящая контрактура верхней конечности, сколько приводящая контрактура первого пальца кисти, ее локтевая девиация и пронационная контрактура предплечья. На их устранение и следует направлять главные усилия при хирургической коррекции. То есть, принцип очередности "сверху вниз", принятый и полностью оправдавший себя при устранении деформаций и двигательных нарушений нижних конечностей, при коррекции верхних конечностей должен быть заменен принципом "снизу вверх".

Еще одним аргументом в пользу раннего хирургического лечения двигательных нарушений верхних конечностей у детей с ДЦП является соображение о том, что в коре представленность функций осуществляется не пропорционально объему и силе мышечного действия, а по принципу изощренности, дифференцированности, степени выученности, т.е. по степени условнорефлекторных связей. Так, например, в двигательном анализаторе территория, анализирующая действия верхней конечности или область лица и языка, несравненно больше, чем территория, связанная с действием мышц туловища и конечностей, что очень наглядно представлено знаменитой иллюстрацией функции двигательного коркового анализатора из работы Пенфилда.

Учитывая близость корковых полей двигательных, чувствительных и проприоцептивных анализаторов верхних конечностей и мышц, обеспечивающих функцию речи, наличие обширных межнейронных связей между отдельными участками коры головного мозга, подкорковыми структурами по горизонтали и по вертикали, а также тот факт, что регуляция всех функций идет по принципу самообслуживающих механизмов, серворефлексов, мы осмеливаемся предположить, что операции, направленные на раннее устранение ограниченной функции верхних конечностей и увеличивающих эту функцию, одновременно могут расширять базу для коррекции нарушенного интеллекта и речевых расстройств у детей с ДЦП.


Тупиков В.А.
МУЗ "Детская городская больница", ГОУ Реабилитационный центр "Добродея", г. Шахты