Возможность применения заднего транс-олекранонного доступа при переломах плечевой кости

Возможность применения заднего транс-олекранонного доступа при многооскольчатых чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости встречаются в детском возрасте наиболее часто, однако в подавляющем большинстве наблюдений, несмотря на характер смещения, они представляют собой тип 1.3. А-2 (по классификации АО), и для лечения их выбирают консервативные либо малоинвазивные методы.

Однако в последние годы определяется отчетливая тенденция к "взрослению" переломов у детей. Все чаще и чаще встречаются многооскольчатые переломы дистального отдела плечевой кости со значительным смещением отломков и грубым нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, в прежние годы не характерные для детского возраста. Причинами этого явления, вероятно, могут служить и процессы акселерации и учащение высокоэнергетической травмы. Таким образом, у детей старшей возрастной группы все чаще встречаются многооскольчатые Т- и V-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости (тип 1.3. С-1,2,3 по классификации АО).

Необходимость идеальной репозиции суставных поверхностей дистального отдела плечевой кости и невозможность достичь точной репозиции консервативными способами лечения (скелетное вытяжение, закрытая одномоментная ручная репозиция) требуют активного хирургического лечения подобных повреждений. В тоже время широкий задний оперативный доступ до последнего времени вызывает настороженность у детских травматологов; в большинстве случаев специалисты предпочитали внутренний доступ либо внутренний и наружный.

Мы считаем оправданным и целесообразным применение при подобных повреждениях у детей старшей возрастной группы заднего широкого доступа с остеотомией локтевого отростка. За последний год в нашей клинике было оперировано 4 детей с многооскольчатыми V-образными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости в возрасте от 9 до 14 лет. Мальчиков было 3, девочка одна. У одного ребенка перелом плечевой кости сочетался с переломом костей предплечья у двух детей с травматическим невритом лучевого и срединного нервов. Все повреждения были закрытыми. Дети поступали в первые сутки после травмы, при поступлении им накладывали гипсовую лангету.

Операцию выполняли на 2-4 день от момента поступления, после подготовки больного. В положении на животе под интубационным наркозом, дугообразный разрез по задней поверхности средней трети плеча с переходом на верхнюю треть предплечья. Выполняли V-образную остеотомию локтевого отростка с иммобилизацией локтевого нерва и при необходимости плечевого нерва. После выделения трехглавой мышцы и перемещения костно-мышечного лоскута кверху обзору широко открывается суставная поверхность дистального отдела плечевой кости. Фиксацию осуществляли реконструктивной пластиной АО по наружной колонне плечевой кости и отдельными компрессирующими винтами, либо двумя пластинами по наружной и внутренней колоннам. После фиксации плечевой кости осуществляли остеосинтез локтевого отростка по общепринятой методике (двумя спицами и компрессирующим проволочным швом). Во всех случаях удалось добиться удовлетворительного стояния отломков. Швы снимали на 10-е сутки, после чего начинал и восстановительное лечение. Во всех случаях воспалительных осложнений со стороны раны не отмечено. Дети с повреждениями нервных стволов получали консервативное лечение. Консолидация переломов наступила у всех детей в сроки от 1 до 2 мес. Удаление металлоконструкций из локтевого отростка осуществляли через 2 мес, из плечевой кости через 8-12 мес после операции. У 3-х детей достигнуты хорошие результаты лечения: движение 170/45 градусов полная ротация, восстановление функции срединного нерва. У одного ребенка через 8 мес сохраняется ограничение движений в локтевом суставе 160/60 при удовлетворительной ротации и явления неврита лучевого нерва с незначительной положительной динамикой.

Применение широкого заднего оперативного доступа с остеотомией локтевого отростка возможно в детском возрасте и, несмотря на косметические недостатки и высокую травматичность, является методом выбора при оперативном лечении переломов типа 1.3. С - 1,2,3.


Лужицкий Л.Б., Никишов C.O., Ратин Д.А., Афанасьев А.С., Басаргин Д.Ю.
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, г. Москва