Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом регистрации резцовых путей

После изготовления несъемных протезов в области передних зубов у пациентов нередко появляются жалобы на эстетическую недостаточность, дискомфорт при смыкании челюстей, поломки протезов, нарушение их декоративного покрытия, боль и кровоточивость десен в области опорных зубов, их подвижность, а также на нарушение фонетики (звуки «с», «з», «р»).

При традиционных методах изготовления несъемных протезов для фронтальной группы зубов не учитываются взаимосвязи, существующие между строением и функцией ВНЧС, с одной стороны, величиной резцового перекрытия и небной поверхностью резцов — с другой.

Как уже отмечалось, чем больше углы сагиттальных и трансверсальных суставных путей, тем должны быть больше резцовое перекрытие и резцовые пути, и наоборот. Выраженность бугорков боковых зубов также зависит от величины суставных углов.

Если при восстановлении высоты коронок передних зубов или при ортодонтическом лечении создать глубокое резцовое перекрытие, а у пациента «плоский сустав», возникнет патология пародонта передних зубов, а если сделать незначительное резцовое перекрытие при крутом заднем скате суставного бугорка и глубокой суставной ямке, развивается патология сустава. В первом случае произойдет травма пародонта передних зубов, а во втором — травма мягких, а затем и костных тканей сустава.

В клинической практике возможны две ситуации:

1) резцовые пути сохранены, но передние зубы разрушены кариесом, сломаны ранее изготовленные протезы, разрушено декоративное покрытие искусственных коронок и т.п.;
2) резцовые пути утрачены, так как полностью разрушены корон-ковые части зубов или отсутствуют передние зубы.

В первой ситуации задача состоит в том, чтобы сохранить резцовые пути, а во второй — на временных коронках восстановить эти пути, а затем перенести их на новые коронки и мостовидные протезы.

Если резцовые пути сохранены, необходимо перед препарированием зубов зафиксировать имеющиеся резцовые пути, а затем воспроизвести их при моделировании коронок и мостовидных протезов.

Для осуществления этой задачи до препарирования зубов снимают слепки и изготавливают диагностические модели, последние устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги или балансира, суставные углы определяют посредством прикусных блоков или аксиографии. Затем настраивают артикулятор на индивидуальную функцию зубочелюстной системы.

Запись резцовых путей осуществляют с помощью опорного штифта и резцовой тарелочки (артикуля-торы «Протар», «Стратос» и др.). В артикуляторе «Гнатомат» для этих целей имеются два передних штифта и съемные кольца. Принцип регистрации резцовых путей показан на рис. 12.5 и состоит в следующем.

Резцовую тарелочку (или кольца) заполняют самотвердеющей пластмассой, опорные штифты смазывают вазелином, а затем имитируют окклюзионные движения нижней челюсти вперед, назад, вправо, влево. Каждое движение выполняют от периферии резцовой тарелочки к центру, чтобы пластмасса не выходила за край тарелочки. Последовательность движений стержня следующая: из центральной окклюзии совершают переднее движение в переднюю окклюзию, затем открывают рамы ар-тикулятора; из центральной окклюзии осуществляют боковое движение в боковую окклюзию и снова открывают рамы артикулятора. Это необходимо для получения четких выемок в пластмассе, соответствующих движениям нижней челюсти.

При выполнении этих движений зубы должны быть в постоянном контакте. После затвердевания пластмассы индивидуальные пути движения нижней челюсти, направляемые резцами, зафиксированы.

Записи в резцовой тарелочке используют при моделировании несъемных протезов, а также для измерения угла сагиттального резцового пути. Для этого после полимеризации самотвердеющей пластмассы в резцовой тарелочке, выемки, созданные опорным штифтом во время имитации окклюзионных движений, заливают воском. Негативное восковое отображение резцовых путей извлекают из регистрата, разрезают в сагиттальной и трансверсальной проекциях и определяют параметры углов сагиттального и трансверсальных резцовых путей для настройки артикулятора.

Если резцы и клыки были разрушены или удалены, резцовый путь отсутствует, то его создают эмпирически, изготовив временные пластмассовые протезы в артикуляторе. При этом учитывают необходимость:

а) дизокклюзии боковых зубов в передней окклюзии;
б) дизокклюзии боковых зубов балансирующей стороны в боковой окклюзии;
в) контакта зубов рабочей стороны (клыков и/или клыков и щечных бугорков боковых зубов).

После установки временных коронок при необходимости проводят их коррекцию.

При отсутствии жалоб резцовые пути фиксируют вышеназванным методом, после чего изготавливают постоянные протезы с учетом движений нижней челюсти в артикуляторе и найденных резцовых путей.

Приводим пример.

Пациентка В., 44 лет, обратилась с жалобами на выпадение искусственной металлической коронки и отлом корон-ковой части правого бокового резца, эстетическое несовершенство имеющихся искусственных металлических коронок на всех верхних передних зубах (штампованные золотые коронки), которые были изготовлены много лет назад.

Функциональные и фонетические нарушения отсутствовали (рис. 12.6, А).

Перед снятием старых коронок изготовили диагностические модели из супергипса и установили их в артикуля-тор с помощью лицевой дуги. Затем записали резцовый путь в резцовой тарелочке артикулятора (рис. 12.6, Б), определили суставные пути с помощью аксиографа и в соответствии с этим настроили артикулятор по индивидуальным параметрам.


Рис. 12.6. Использование регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки для изготовления коронок на верхние резцы и клыки.
А — модели челюстей с сохраненными резцовыми путями на штампованных коронках в привычной окклюзии; Б — запись резцовых путей в резцовой тарелочке артикулятора с помощью резцового штифта (1). В самотвердеющей пластмассе «Ivolen» зафиксированы резцовые пути (сагиттальный и трансверсальный) (2); В — модели челюстей после лечения в привычной (а) и передней (б) окклюзиях.

После препарирования зубов под металлокерамические коронки и снятия двухслойных слепков получили разборную модель верхней челюсти, которую установили в артикулятор, затем моделировали каркас протеза с учетом движений нижней челюсти, записанных до препарирования. После фиксации готового протеза были получены запланированные резцовые пути (рис. 12.6, В).

В.А.Хватова
Клиническая гнатология