Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии

Восстановление кариозных, разрушенных или отсутствующих зубов должно производиться так, чтобы восстановленные зубы не нарушали функцию зубочелюстной системы, обеспечивали стабильную окклюзию.

В центральной окклюзии должен быть одновременный и равномерный контакт восстановленных и всех остальных зубов с противолежащими зубами.

Опорные бугорки (небные верхние и щечные нижние) находятся в контакте с центральными фиссурами или краевыми ямками. Неопорные бугорки (верхние щечные и нижние небные) защищают щеки и язык от попадания их между зубами.

Восстановленные зубы должны способствовать тому, чтобы жевательная нагрузка была направлена на оси зубов во избежание травмы пародонта. Ослабленные стенки зуба должны быть защищены краями пломб. Высота мезиальных и дистальных краевых ямок в месте контакта зубов должна быть одинаковой. Скат краевого валика должен быть направлен к центру зуба.
Вершины щечных и язычных бугорков должны находиться на одной линии с вершинами соседних зубов. Расстояние между бугорками в поперечном направлении всегда меньше, чем максимальный щечно-язычный размер зуба.

Отсутствие контакта между зубами-антагонистами ведет к выдвижению зубов, их наклону. Скаты бугорков и основные бороздки формируют так, чтобы обеспечить прохождение противолежащих бугорков. При этом ориентиром является «окклюзионный компас». Окклюзионная поверхность боковых зубов восстанавливается с ориентацией на окклюзионную плоскость и располагается симметрично на одном уровне справа и слева. Высота бугорков, глубина центральных ямок должны быть такими же, как у соседних зубов. Слишком высокие бугорки и глубокие ямки могут способствовать возникновению суперконтактов, а плоские бугорки повышают нагрузку на пародонт, не создают стабильную окклюзию, функционально менее эффективны.

В центральной окклюзии контакт опорного бугорка с противолежащей центральной ямкой или краевыми ямками двух рядом расположенных зубов может быть двух видов:

а) скаты бугорка находятся в контакте со скатами противолежащих бугорков, а вершина бугорка не касается дна ямки;

б) вершины опорных бугорков касаются основания ямок. В этом случае основания ямок нужно расширить в медиально-дистальном и щечно-язычном направлениях, что бы создать небольшую площадку для движения опорного бугорка и свободного перемещения нижней челюсти по основанию ямки в последний момент измельчения пищи, когда формируется рефлекс глотания («свободная центральная окклюзия»).

Отсутствие контакта между пломбой и противолежащим зубом ведет к ортодонтическому эффекту перемещения зуба.

До и после моделирования реставраций необходимо оценить характер окклюзионных контактов и сделать необходимую коррекцию. Балансирующие контакты при интактных зубных рядах нежелательны. Если таковые имеются, их можно устранить двумя способами:

• сошлифовать имеющийся контакт (внутренние скаты опорных бугорков);
• увеличить длину верхнего клыка на противоположной стороне, если клык стерт или разрушен.

При реконструкции небной поверхности верхних центральных резцов на зубном бугорке нужно сделать площадку для упора и перемещения по ней нижних резцов. Между зубным бугорком и режущим краем должна быть вогнутая (но не выпуклая) поверхность. Выпуклая поверхность может привести к суперконтакту, смещающему нижнюю челюсть назад, или к травме пародонта верхних резцов.

При восстановлении функциональной окклюзии нужно учесть следующее:

• в передней окклюзии боковые зубы не должны мешать смыканию передних зубов, а в боковых окклюзиях передние зубы не должны препятствовать смыканию боковых зубов. Наряду с центральными верхними резцами в контакте с нижними зубами могут быть боковые резцы и клыки;
• в боковых окклюзиях в норме должно быть «клыковое ведение» или «групповой контакт» щечных бугорков боковых зубов (симметрично) и разобщение остальных зубов;
• при реконструкции зубных рядов у больных с вторичной полной адентией челюстей показано создание двусторонней балансирующей окклюзии для стабилизации протезов;
• восстановленные зубы не должны создавать преждевременные контакты в задней контактной позиции (в центральном соотношении) при смещении нижней челюсти по сагиттали назад на 1—2 мм. В этом положении должны быть равномерные двусторонние контакты дистальных скатов нижних и мезиальных скатов верхних зубов.

Многие из этих требований могут быть выполнены при применении артикуляторов как при изготовлении работ в лаборатории (вкладки, виниры, съемные и несъемные протезы), так и при диагностическом восковом моделировании перед изготовлением реставраций (определение, например, длины резцов и клыков с целью создания резцовой и клыковой направляющей функции).
Частой причиной неудач при ортопедическом лечении является неустранение деформации зубных рядов и нарушений функциональной окклюзии до лечения.

Приводим наблюдения.

На этапе завершения работы в зуботехнической лаборатории было обнаружено, что металлокерамическая коронка 48 мостовидного протеза в левой боковой окклюзии препятствует смыканию резцов. Такой гипербалансирующий контакт можно было устранить при препарировании зубов и моделировании окклюзионной поверхности (рис. 12.1).

Пациентка Т., 54 лет, обратилась с жалобами на боль и суставной шум справа при жевании, постоянное «рас-цементирование» мостовидного протеза для нижней челюсти.

Объективно: отсутствие первых и вторых моляров на нижней челюсти справа; имеется коронка на первом нижнем премоляре справа с консольным зубом.


Рис. 12.1. Гипербалансирующий контакт на металлокерамической коронке третьего нижнего правого моляра.
а — центральная окклюзия справа; б — центральная окклюзия слева; в — гипербалансирующий суперконтакт на правом моляре в левой боковой окклюзии; г — разобщение зубов на рабочей левой стороне (левая боковая окклюзия); д — суперконтакт на третьем нижнем моляре препятствует смыканию резцов в передней окклюзии.


Привычная сторона жевания правая (несмотря на дефект зубного ряда нижней челюсти). Вертикальное перемещение вниз верхних моляров справа (рис. 12.2, А).

При изучении функциональной окклюзии выявлено, что смещенный вертикально вниз верхний второй моляр справа создает окклюзионные препятствия в левой боковой и передней окклюзиях.
При графической регистрации движений нижней челюсти: амплитуда движений нижней челюсти влево уменьшена, путь переднего движенияискривлен вправо, окклюзионные движения влево ограничены, окклюзионное поле смещено вправо. Линия центрального соотношения расположена по срединно-сагиттальной линии пластинки функциографа, что свидетельствует об отсутствии центрических нарушений окклюзии по трансверсали (рис. 12.2, Б).

На томограммах ВНЧС при сомкнутых зубных рядах имеется сужение заднесуставной щели справа (рис. 12.2, В).


Рис. 12.2. Мышечно-суставная дисфункция у пациентки Т. с частичной вторичной адентией, деформацией окклюзионнои поверхности и нарушением функциональной окклюзии.
А — на моделях челюстей (а) вертикальное перемещение верхних правых моляров в сторону отсутствующих антагонистов (обозначено стрелками), отмечен уровень необходимого укорочения зубов; б — второй верхний моляр справа при контакте с нижним моляром создает ок-клюзионное препятствие в передней окклюзии; в — модели челюстей после сошлифовыва-ния верхних правых моляров; г — центральная окклюзия после изготовления мостовидного протеза для нижней челюсти "справа.

Диагноз: вторичная частичная адентия нижней челюсти, деформация окклюзионной поверхности верхнего зубного ряда справа, окклюзионная интерференция на смещенных молярах справа в левой боковой и передней окклюзиях, включенный дефект зубного ряда нижней челюсти справа, чрезмерное препарирование премоляра и третьего моляра нижней челюсти справа, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: снятие консольного протеза, депульпация верхних правых моляров и их укорочение. Затем был изготовлен мостовидный протез для нижней челюсти справа.

В артикуляторе при моделировании коронок и промежуточной части мостовидного протеза устранены окклюзионные препятствия.

После пользования временным протезом больная отмечала удобство при жевании, после чего был изготовлен постоянный протез. Срок наблюдения 2,5 года, жалоб нет. На функциограмме все показатели улучшились.

Приводим наблюдение, в котором была допущена ошибка при ортопедическом лечении: не была устранена деформация зубных рядов, не проведен анализ окклюзии и не использован артикулятор при изготовлении протезов. В результате после протезирования возник болевой синдром мышечно-суставной дисфункции.

Пациентка С, 40 лет, обратилась с жалобами на сильную боль при жевании в околоушно-жевательной области справа, которая появилась после установки мостовидных протезов. Сначала было неудобство при жевании, затем возникла боль. При обследовании обнаружено, что имеются по три мостовидных протеза на каждой челюсти, все зубы покрыты коронками. Феномен Попова в области моляров справа (рис. 12.3, А). В связи с ограничением движений нижней челюсти в полости рта не удалось проверить функциональную окклюзию. На моделях челюстей, установленных в артикулятор, выявлены суперконтакты в центральном соотношении челюстей (в задней контактной позиции), гипербалансирующий суперконтакт правых моляров в левой боковой окклюзии, суперконтакт правого верхнего центрального резца в передней окклюзии. В результате жевание возможно было только справа (со слов больной). Это подтвердила запись готического угла; боковые движения нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными мышцами, резко ограничены, как и окклю-зионные движения челюсти (рис. 12.3, Б).

Лечение проводилось в несколько этапов: физиотерапия для уменьшения боли, снятие всех мостовидных протезов, устранение суперконтактов, изготовление окклюзионных шин. После уменьшения боли и восстановления движений нижней челюсти изготовлено прикусное устройство для определения центральной окклюзии.

Затем изготовили в артикуляторе ме-таллокерамические мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти.

Пациентка Н., 48 лет, у которой на фоне гиперацидного гастрита произошла генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного расстояния на 6 мм (рис. 12.4, А). Центральное соотношение челюстей определено жесткими базисами и восковыми валиками, поверхность которых была оформлена по сфере (модифицированный аппарат Ларина, радиус сферы 9 см). Верхние протезы изготовлены по поверхности нижнего валика, а нижние — по верхним протезам (рис. 12.4, Б).

Функциональная окклюзия после лечения показана на рис. 12.4, В.


Рис. 12.3. Болевой синдром мышечно-суставной дисфункции у пациентки С. с деформацией зубных рядов и нарушением функциональной окклюзии.
А — модели челюстей в привычной (а) и левой боковой (б) окклюзиях до лечения, в центральной окклюзии (в) и в левой боковой (г) окклюзии после лечения; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения. L — движение влево; R — вправо.


Рис. 12.4. Генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного расстояния на 8 мм у пациентки Н.
А — прикус до лечения; Б — металлокерамические протезы на верхнюю челюсть изготовлены по сферической поверхности нижнего воскового валика; В — функциональная окклюзия после лечения: а — центральная, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология