Вопросы нетрудоспособности при тяжелой и производственной травме

Баранов М.Ю., Пьянкова Н.М., Кочкин В.В., Халаман A.Г., Поветьев А.В., Миронов А.Н.
МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк


Производственный травматизм в Кузбассе традиционно выделяется как один из наиболее тяжелых видов травм, чаще всего состоящий из множественных, сочетанных или комбинированных повреждений, требующий в лечении участия специалистов различных специальностей. Вместе с тем, несмотря на применение специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, сроки временной нетрудоспособности большинства пострадавших в результате несчастных случаев на производстве значительно превышают ориентировочные, утвержденные приказом Минздрава РФ от 21.08.2000. Так, по данным Кузбасского регионального отделения фонда социального страхования РФ с декабря 2003 по октябрь 2005 года у 61 из 86 пострадавших фактические сроки превышают ориентировочные в 1,5-3 раза. При анализе временной нетрудоспособности больных с множественной травмой в амбулаторном травматологическом отделении МЛПУ «ГКБ № 1» за 2005 год также отмечено увеличение сроков в сравнении с 2004 годом с 53,6 до 104,6 дней. Нами была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи стационарного и амбулаторного этапов лечения 12 больных с тяжелой производственной травмой, находившихся на лечении в ортопедотравматологических отделениях больницы в 2004-2005 годах, по методике доктора медицинских наук В.Ф. Чавпецова. Средние сроки нетрудоспособности составили 164,6 дней, в 4 случаях определена группа инвалидности, средний УКЛ составил 0,94.

1. Одну из причин удлинения сроков лечения, в том числе и при применении современных методик остеосинтеза можно отнести к субъективной оценке пострадавшим своего состояния и угрозы потерять работу при неполном функциональном восстановлении. В настоящее время, когда существует различные формы собственности угольно-металлургических предприятий, врачам приходится сталкиваться с волюнтаристскими принципами работы руководства предприятий. Так, если раньше больной при истечении срока временной нетрудоспособности оказывался не в полной мере восстановленным для полноценного выполнения трудовой деятельности, ему могли предоставить условия для легкого труда в соответствии с рекомендациями КЭК. В настояшее время предоставление такого труда затруднено. При этом политика работодателей проста: не можешь полноценно работать - долечивайся на «больничном листе» или определяй группу инвалидности. В последнем случае - это практика почти обязательного увольнения с потерей стажа и заработка и минимальной перспективой последующего трудоустройства на предприятие. Кроме того, мотивация больного с производственной травмой на раннее возвращение к труду традиционно менее выражена.

2. В амбулаторной травматологии имеют место недостаточные знания и, как следствие, неверная оценка динамики сращения переломов при использовании современных малоинвазивных методик динамического остеосинтеза. В случаях использования закрытого остеосинтеза внутрикостным стержнем или мостовидноого остеосинтеза пластинами, когда не предполагается открытие места перелома кости и точной репозиции отломков, особенно при фрагментарных переломах, рентгенологическая картина нередко не соответствует клиническому статусу. На заседаниях областного общества травматологов демонстрировались случаи лечения больных с фрагментарными переломами бедра и голени, когда полное костное сращение определялось только к 1,5-2 годам после динамического остеосинтеза. Естественно, что к этому сроку больные уже более года были трудоспособны и вели полноценную жизнь.

Но подобные результаты обычно достигаются, когда больной и лечащий врач не связаны сроками пребывания на больничном листе, сам пострадавший имеет выраженное стремление к выздоровлению, а врач при ведении пациента в послеоперационном периоде следует рекомендациям по ЛФК при современных методиках остеосинтеза. Наиболее же важным посылом последних предполагается то, что именно ранняя динамизация (микроподвижность отломков при осевой нагрузке) при стабильной фиксации является основополагающим моментом для сращения отломков. В свою очередь, динамизация приводит к ранней мобилизации мышечного корсета вокруг перелома, улучшающей его трофику и способствующей восстановлению функции конечности. Консолидация же перелома в этом случае проходит более замедленно, чем восстановление функции. Нередко же на амбулаторном приеме врач осмысливает динамику течения травмы классическими, но устаревшими критериями, и комплекс ЛФК назначается с запозданием, с ориентацией на рентгенологические данные, где действительно отмечается недостаточная или замедленная консолидация. Более того, больным накладываются гипсовые повязки, их возвращают к ходьбе на костылях без опоры на конечность, т. е. происходит противоречие с основными принципами динамического остеосинтеза.

Таким образом, необходима реализация индивидуальной программы комплексной реабилитации в каждом тяжелом случае тяжелой производственной травмы с участием профессиональных реабилитологов и психологов, а также повышение профессиональных знаний травматологов амбулаторного звена.