Волчанка красная системная

Волчанка красная системная - аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.

В МКБ-10 кожная красная волчанка отнесена к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», а системная и лекарственная красная волчанка — к классу XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». В некоторых источниках красная волчанка рассматривается как единое заболевание, имеющее две формы: кожную и системную. Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки.

Этиология

Этиология до конца не выяснена. Предполагается влияние вирусной инфекции (РНК-содержащие и медленные ретро-вирусы), генетической предрасположенности, гормонального фактора.

Провоцирующими заболевание факторами являются непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты. Ультрафиолетовое облучение, бактериальная и вирусная инфекция, переохлаждение, стрессовые ситуации, связь заболевания с родами, абортами, началом менструальной функции, физическое перенапряжение, лекарственные препараты могут являться пусковым механизмом в развитии и обострении СКВ.

Патогенез

В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, антитела к нативной ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др., среди которых диагностическое и патогенетическое значение имеют антиядерные антитела. Аутоантитела способствуют формированию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь на базальной мембране различных органов, вызывают повреждение и воспаление с повышением лизосомальной проницаемости, выделением медиаторов воспаления, активацией кининовой системы.

Клиника

Чаще всего заболевание начинается постепенно с неспецифических симптомов — общего недомогания, рецидивирующих полиартралгий, различных кожных высыпаний, лихорадки (до 39-40 °С), снижения массы тела.

Кожные изменения встречаются в 60-70% случаев заболевания и чаще проявляются в виде эритематозных высыпаний на скулах и спинке носа в виде «волчаночной бабочки». Среди других кожных проявлений следует отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей и грудной клетки (по типу декольте); признаки фотодерматоза на открытых участках тела; очаги дискоидной эритемы на лице, грудной клетке, конечностях; люпус-хейлит (выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ); капилляриты — в области подушечек пальцев, на ладонях, подошвах имеются красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи; уртикарные, буллезные, геморрагические и папулонекротические высыпания и др. Кожные высыпания сочетаются с эритематозными язвами на слизистой твердого неба, щек и губ. Также отмечается очаговое или диффузное выпадение волос (аллопеция), истончение и ломкость волос, сухость кожи, деформация и ломкость ногтей.

Поражение суставов встречается у 80-90% больных в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже — в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные и голеностопные суставы. Характерен полиартрит с упорной миалгией. Рентгенологически в суставах наблюдаются явления эпифизарного остеопороза, сужение суставной щели, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами. У 10-15% больных с хроническим течением наблюдается деформация межфаланговых суставов, у 25% — асептические некрозы костей, чаще головки бедренной кости.

При системной красной волчанке отмечается поражение мышц с проявлениями миалгий, выраженной мышечной слабости. Иногда развивается полимиозит, подобный дерматомиозиту. Поражение сердечно-сосудистой системы — частый и характерный клинический признак системной красной волчанки. В патологический процесс вовлекаются две или три оболочки сердца. В миокарде развиваются очаговые или диффузные воспалительно-дистрофические изменения. Наиболее часто (50%) встречается латентный перикардит, часто отмечается бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с поражением митрального, аортального и трехстворчатого клапанов с развитием недостаточности клапана и соответствующей клинической картиной конкретного порока сердца. Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Имеются сообщения о вовлечении в патологический процесс подключичной артерии, коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Достаточно часто наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.

Синдром Рейно отмечается у 15-20% больных и является ранним признаком системной красной волчанки, одним из проявлений системного васкулита. Часто этот симптом сочетается с тиреоидитом Хашимото, цитопениями и синдромом Шегрена.

Поражение органов дыхания связано с развитием двухстороннего плеврита или волчаночного пневмонита, характеризующегося одышкой, болями в грудной клетке при дыхании, постоянным сухим кашлем или кашлем с трудноотделяемой мокротой, кровохарканьем. Объективно пневмонит проявляется ослаблением везикулярного дыхания, незвучными влажными хрипами в нижних отделах грудной клетки, рентгенологически стойкое усиление легочного рисунка с очагово-сетчатой деформацией в нижних и средних отделах легких. При хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка. Среди других легочных изменений при волчанке следует отметить бактериальную пневмонию, туберкулез, кандидоз, инфаркты легких, синдром легочной гипертензии. Возможна тромбоэмболия легочной артерии.

Патология желудочно-кишечного тракта встречается у 50% больных системной красной волчанкой и сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой, изжогой, желудочно-кишечными кровотечениями, диареей, развитием абдоминального болевого синдрома, который связывают с вовлечением в процесс брюшины, и собственно васкулитом — мезентериальным, селезеночным и др. Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса. Возможно увеличение печени, обусловленное развитием сердечной недостаточности при пан-кардите или выраженном выпотном перикардите. Собственно волчаночный гепатит встречается крайне редко.

Для поражения почек наиболее характерным является формирование волчаночного диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрит), который наблюдается у половины больных в период генерализации процесса. Поражение почек может протекать с преобладанием мочевого, нефритического или нефротического синдромов. Диагностика люпус-нефрита основана на пункционной биопсии с последующим иммуноморфологическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптата.

Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита:

• I — отсутствие изменений в биоптате;
• II — мезангиальный нефрит;
• III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит;
• IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
• V — мембранозный гломерулонефрит;
• VI — склерозирующий гломерулонефрит.

Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами (Μ. М. Иванова, 1994):

• Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности).
• Нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия).
• Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0,5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия).
• Нефрит с минимальным мочевым синдромом (протеинурия меньше 0,5 г/сут, микрогематурия — единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное).

Μ. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита.

Клинико-лабораторные критерии
Протеинурия — 1 г/сут; эритроцитурия — 10000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые более 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации.

Иммунологические критерии с иммуноморфологией
Низкий уровень СН50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С3, С4; высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С3 на базальной мембране клубочков; депозиты IgG и С3 в дермоэпидермальном соединении.

Морфологические критерии активности нефрита
Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые тромбы; интракапиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты.

Почечная патология с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и повышенной СОЭ требует исключения волчаночного генеза нефрита. Вместе с тем, у каждого пятого больного нефротический синдром обусловлен формированием и прогрессированием системной красной волчанки.

Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов.

При поражении нервной системы в раннем периоде формируется астеноневротический синдром, проявляющийся слабостью, утомляемостью, раздражительностью, депрессией, головной болью, нарушением сна. У данного контингента больных часто наблюдаются изменения эмоциональной сферы, проявляющиеся в лабильности эмоций, снижении памяти и интеллекта, бредовые состояния, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки с развитием психоза.

При прогрессировании заболевания развиваются менингоэнцефалиты, полиневриты с парастезиями и нарушением чувствительности.

Полисерозиты встречаются у 90% больных с преимущественным поражением плевры (двухсторонний плеврит), перикарда (перикардит), реже — брюшины (перигепатит, периспленит). Клинически полисерозиты проявляются болевым синдромом, шумом трения плевры, перикарда, брюшины. Рентгенологически отмечаются плевральные спайки, утолщение костальной, междолевой и медиастенальной плевры, и они рассматриваются как признаки перенесенного серозита. При эхокардиографическом исследовании обнаруживают небольшой выпот в полости перикарда. Полисерозит, дерматит и полиартрит рассматриваются как основная диагностическая триада системной красной волчанки.

Частым и ранним признаком генерализации волчаночного процесса является увеличение всех групп лимфатических узлов, спленомегалия.

В повседневной практике врача используется рабочая классификация В. А. Насоновой (1972, 1986), основанная на определении характера течения болезни, фазы и степени активности патологического процесса и клинико-фармакологической характеристики поражения отдельных органов и систем.

По началу заболевания и дальнейшему прогрессированию В. А. Насонова (1972) выделяет следующие варианты течения системной красной волчанки: острое, подострое, хроническое.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания — 1-2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует. В дальнейшем поражаются многие органы и системы.