Внутренний остеосинтез

Остеосинтез спицами.

Среди применяющихся в настоящее время способов фиксации отломков наибольшее распространение у детей получил остеосинтез с помощью спиц Киршнера [Бондаренко Н. С., 1969, и др.]. Простота, общедоступность, достаточная надежность, сравнительно малая частота осложнений обеспечили этому методу доминирующее положение в детской практике. Важным преимуществом этого способа является возможность осуществления его как при открытой, так и закрытой репозиции.

После сопоставления отломков их фиксируют чрескостно спицами. Спицы проводят с помощью ручной или электрической дрели. В редких случаях для этой цели используют специальную ручку. Для остеосинтеза отломков применяют две или несколько таких спиц или инъекционных игл. Одной спицей фиксируют небольшие костные фрагменты, при переломах коротких трубчатых костей интрамедуллярно применяют также 1 спицу.

Наиболее часто используют две взаимно перекрещивающиеся спицы. В ряде случаев целесообразно проведение спиц параллельно. При многооскольчатых переломах отдельные костные фрагменты соединяют между собой спицами, проведенными в различных направлениях, в таких случаях используют 3 и более спиц. Однако в остальных случаях одновременное использование большого количества спиц нежелательно.

При косых переломах для создания встречно-боковой компрессии между отломками используют спицы с упорными площадками, закрепленными в скобе ЦИТО или других приспособлениях.

Как при закрытой, так и при открытой репозиции концы фиксирующих спиц оставляют над поверхностью кожи. Это исключает необходимость повторного оперативного вмешательства с целью их извлечения, что также является одним из существенных достоинств метода.

Показания к применению остеосинтеза возникают при лечении «свежих» переломов различных локализаций. При свежих внутрисуставных и околосуставных переломах он является методом выбора. Его с успехом также применяют после остеотомии, предпринимаемых с целью устранения посттравматических деформаций.

Ошибки и осложнения.

В результате нарушения техники проведения спиц, а также трудностей ориентировки, возникающих при значительном отеке тканей, возможно повреждение крупных сосудов и нервных стволов. Во избежание этих осложнений необходимо строго руководствоваться анатомией поврежденного сегмента конечности.

Фиксация только 1 спицей не дает надежного обездвиживания, возможно смещение костного фрагмента. Не всегда введенные спицы проходят через оба фрагмента, что может быть причиной вторичного смещения отломков. Для предупреждения этого осложнения после операции необходимо проводить рентгенологический контроль.

После проведения спиц концы их загибают. Это предотвращает погружение их под кожу под давлением гипсовой повязки. При возникновении этого осложнения для удаления спиц требуется оперативное вмешательство, которое может быть не простым и травматичным.

Наиболее частым осложнением является нагноение мягких тканей вокруг спиц. Для профилактики гнойных осложнений спицы вводят со строгим соблюдением правил асептики. Места проведения спиц тщательно закрывают шариками, смоченными спиртом. При появлении первых признаков воспаления спицы удаляют, что приводит обычно к ликвидации воспаления.

Применяют для остеосинтеза также съемные шилья. Они используются для остеосинтеза костных фрагментов при внутрисуставных переломах. Остеосинтез применяют как при закрытой, так и при открытой репозиции. Такой остеосинтез более надежен, и создается компрессия между отломками. Однако, как и при применении спиц, при этом методе наблюдаются нагноения мягких тканей.

Некоторые хирурги для соединения костей используют различные устройства, которые создают достаточно эффективную компрессию между отломками, что не только предупреждает вторичное смещение отломков, но и способствует более быстрому сращению перелома. Авторы обычно применяют компрессирующие устройства собственной конструкции, так как серийный выпуск их не налажен. Устройства проводят через маленький разрез на коже. Техника применения их сложна, что не способствует их широкому внедрению в практику.

Интрамедуллярный остеосинтез штифтами.

Одни хирурги от этого метода отказались полностью, другие сужают показания к его применению, считая его травматичным, часто приводящим к осложнениям [Кuner Е., 1976; Seringe R., 1980], и только некоторые травматологи без достаточного основания расширяют показания к применению внутрикостного остеосинтеза. Большинство специалистов рекомендуют применять его у детей старшей возрастной группы (12 — 15 лет). К нему прибегают при переломах плеча, костей предплечья и бедра, когда имеется значительное смещение, а также при сочетанных повреждениях и множественных переломах.

Интрамедуллярный остеосинтез применяют при лечении ложных суставов в сочетании с костной ауто- или аллопластикой. В последние годы для этих целей используют деминерализованные костные трансплантаты (В. Л. Андрианов и др.). Используют штифты Богданова, ЦИТО. которые обеспечивают достаточную степень неподвижности фрагментов. Штифты предварительно подбирают по ширине костномозговой полости и длине кости.

Существует несколько способов проведения штифтов. У детей применяют прямой или ретроградный способ. При первом из них одним разрезом обнажают место перелома, другим — область, где в одном отломке просверливают канал. Штифт вводят в костномозговую полость этого отломка, а затем после репозиции — во 2-й отломок. При ретроградном способе штифт вводят в костномозговую полость отломка через рану, чтобы его конец выстоял над кожей. Над выстоящей частью делают маленький разрез, в который и продвигают штифт. Затем сопоставляют отломки, и штифт перемещают в обратном направлении в другой отломок.

Оперативное вмешательство проводят за пределами зоны росткового хряща во избежание его повреждения. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза могут возникнуть осложнения. Наиболее серьезным из них является жировая эмболия. Могут наблюдаться и переломы гвоздя, остеомиелит, замедленная консолидация и др.

Частой технической ошибкой является проведение гвоздя во 2-й отломок на недостаточную длину. Слишком толстый гвоздь может расколоть кость, к тому же встречаются трудности при заколачивании его в суженную часть костномозговой полости, возможно образование диастаза между отломками. Очень тонкий штифт не создает прочной фиксации и не удерживает отломки в правильном положении. При неверном выборе направления канала для введения гвоздя последний может легко пройти в мягкие ткани.

Для удобства удаления стержня свободный конец его оставляют выступающим над костью не менее чем на 1 см. Для этой же цели конец гвоздя изгибают, чтобы его можно было легко захватить инструментом. Однако значительно выступающий из кости свободный конец штифта ограничивает движения сустава или оказывает давление на кожу, что может привести к пролежню.

Внутренний остеосинтез пластинками не нашел широкого применения в детской травматологии. Только при лечении посттравматических деформаций верхней и нижней трети бедренной кости применяют металлические пластинки. Наиболее часто их используют при варизирующей или вальгизирующей остеотомии проксимального конца бедра (пластинки Блаунта, ЦИТО).

Шурупы для фиксации отломков у детей применяют при внутрисуставных переломах. Особенно эффективными они оказались при лечении застарелых внутрисуставных переломов и ложных суставов, где необходима компрессия между фрагментами. Для фиксации свежих переломов шурупы применяют редко. Исключение составляют переломы локтевого отростка.

Скрепление отломков трансоссальными шелковыми или капроновыми лигатурами часто связано с техническими трудностями и дополнительной травмой мягких тканей. К тому же такую фиксацию нельзя считать вполне надежной, поэтому такой вид остеосинтеза не применяется.

Применение остеосинтеза проволокой у детей стремятся избежать. Однако при переломах надколенника он является методом выбора. Проволочный шов также показан в случаях повторных отрывов локтевого отростка.

Использование того или иного способа внутреннего остеосинтеза не исключает необходимости достаточно надежной наружной иммобилизации поврежденной конечности. Нарушение этого требования может привести не только к смещению отломков, но и к изгибу или перелому фиксатора, а также другим осложнениям.

Сроки начала нагрузки на поврежденную конечность устанавливают строго индивидуально в зависимости от локализации и вида перелома, возраста пострадавшего, вида и степени надежности остеосинтеза отломков. При лечении внутрисуставных переломов, в том числе с использованием остеосинтеза, движения в оперированном суставе начинают после полной консолидации перелома. Более раннее прекращение иммобилизации таит в себе опасность несращения перелома, развития деформации и других осложнений.

С.С. Ткаченко