Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиография)

Аксиография — запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти.

Аксиограф — прибор для проведения аксиографии и записи аксиограмм. Принцип записи движений нижней челюсти внеротовым способом в трех взаимно перпендикулярных плоскостях представлен на рис. 3.42.

Этот прибор применяют для определения шарнирной оси и получения данных, которые могут быть использованы для настройки артикулятора на индивидуальную функцию, для анализа движений нижней челюсти и постановки диагноза у пациентов с симптомами мышечно-суставной дисфункции. Электронные аксиографы дают дополнительную информацию о движении суставных головок в трех плоскостях. Аксиографию используют:

• для определения функции ВНЧС перед началом лечения;
• для диагностики внутренних нарушений ВНЧС;
• в качестве дополнительного метода диагностики, если предварительное лечение суставных нарушений оказалось неэффективным;
• перед началом лечения, когда необходимо применение окклюзионных шин и накусочных пластинок;
• перед оперативными вмешательствами на челюстях, особенно в тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтическое лечение.


Рис. 3.42. Принцип внеротовой регистрации движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на примере аксиотрона — электронной версии к аксиографу «SAM 3».
Траектории перемещения левой суставной головки балансирующей стороны (стрелками обозначены направления ее движения вниз и внутрь).
1 — пишущий штифт; 2 — измерительный прибор для регистрации величины смещения балансирующей суставной головки.


Метод аксиографии позволяет: документировать исходное состояние зубочелюстно-лицевой системы, поставить диагноз до начала лечения, проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения; выяснить, почему после предварительного лечения мышечно-суставной дисфункции не получен желаемый результат; определить центральное соотношение челюстей.

Стоматолог должен защитить себя от проблем, которые, возможно возникнут после проведенного им лечения. Например, пациент может сказать, что «раньше не было щелчков в суставе». Без полного исследования до лечения очень трудно убедить кого-либо, включая пациента, в том, что такая симптоматика была уже до лечения.

Механические внеротовые записи грифелем (штифтом) на бумаге (или площадке) осуществляют с помощью аксиографов, причем бумагу для записи укрепляют на лицевой дуге или головной шапочке, а грифель соединяют с нижней челюстью.

В настоящее время существует множество механических и электронных аксиографов.


Рис. 3.43. Электронный измерительный прибор «Arcus digma» с бесконтактными ультразвуковыми датчиками.
а — общий вид; 6 — на дисплее показано движение кинематической оси в сагиттальной плоскости.

Из механических можно назвать аксиограф 3 («SAM»), «Arcus pro» («Kavo»), простейший миниаксиограф «Quick» («FAG», Франция) и др.

К электронным приборам относятся «Arcus digma» («Kavo») (рис. 3.43), «Cadiax Compact» («Gir-rbach») и др. Сравнительная оценка графических и электронных регистрации движений нижней челюсти показала незначительные отличия [Freesmeyer W., 1993]. Однако электронные записи более наглядны.

Аксиограф «Quick-axis». Миниаксиограф «Quick» (Франция) производит запись движений нижней челюсти и регистрацию суставных углов.

Прибор состоит из верхней дуги с носовым упором, резиновой тяги на затылке, площадок для записи в проекции ВНЧС параллельно коже лица, а также из нижней регистрационной дуги, которая имеет боковой сагиттальный и передний транс-версальный кронштейны. К последнему прикрепляется нижнечелюстная ложка. На конце бокового кронштейна имеется отверстие для пис-чика, который подводят к площадке — диску для записи и закрепляют в нужном положении. Для определения угла Беннетта имеется микрометр.

Последовательность подготовки аксиографа к записи:

1) ложку со слепочной массой устанавливают на нижней челюсти так, чтобы стержень ее был в сагиттальной плоскости черепа; нижняя челюсть должна быть в центральном соотношении с верхней;

2) верхнюю дугу устанавливают по франкфуртской горизонтали, ушные пеллоты вводят в наружные слуховые проходы. Резиновый стабилизатор удерживает дугу на затылке. Для поддержания дуги спереди используют носовой упор. На площадке для записи закрепляют диски с миллиметровыми делениями (рис. 3.44, а);


Рис. 3.44. Последовательность подготовки аксиографа «Quick-Axis» к записи.
а — ложка со слепочной массой на нижней челюсти, установлена и закреплена верхняя дуга с дисками — площадками для записи; б — на стержень ложки насажен поперечный кронштейн с боковым сагиттальным кронштейном, на конце которого штифт для записи; в — штифт для записи подведен к диску и закреплен винтом; г — для определения угла Беннетта используют микрометр, который введен в отверстие бокового кронштейна вместо пишущего штифта.


3) на стержень ложки насаживают поперечный кронштейн, к которому зажимом прикрепляют боковой сагиттальный кронштейн (рис. 3.44, б).

Боковой кронштейн имеет телескопическое устройство и винт, с помощью которых писчик подводят к площадке для записи и укрепляют винтом (рис. 3.44, в).

Кончик писчика устанавливают на пересечении линий бумажного диска. Для этого используют телескопическое приспособление бокового кронштейна. Стержень писчика выдвигают и ставят на ребро, вводят его в отверстие бокового кронштейна до контакта с диском;

4) нижнюю челюсть исследуемого устанавливают в центральное соотношение с верхней. Из этого положения производят открывание и закрывание рта в пределах 12 мм. При этом конец писчика должен находиться на пересечении линий бумажного диска.

Если конец писчика установлен в точку шарнирной оси, то можно записывать движения нижней челюсти.


Рис. 3.45. Механический аксиограф «Arcus pro» («Kavo»). а — общий вид; б — момент записи аксиограммы.

Писчик закрепляют на диске винтом, накладывают артикуляционную бумагу.

Пациент производит движение нижней челюсти вперед, а затем открывание и закрывание рта. Эти же движения можно проконтролировать без артикуляционной бумаги, чтобы проследить за соответствием пути острия писчика нарисованной линии.

Вычисление угла суставного пути. Точку начала движений соединяют с точкой пересечения записанного пути со второй полудугой, продлевают полученную линию до края диска, где указана величина искомого угла.

Определение угла Беннетта

Определение угла Беннетта осуществляют с помощью микрометра (рис. 3.44, г), состоящего из барабана и выдвигающейся втулки с нанесенными на нее делениями (в мм), а также блокатора выдвижения втулки.

Микрометр вводят в отверстие бокового кронштейна (вместо писчика) так, чтобы его кончик касался диска в точке шарнирной оси; устанавливают на отметке «О», чтобы были видны риски 1 и 2 на кончике штифта. Винт микрометра освобождают и, вращая ручку микрометра по часовой стрелке, слегка нажимая на нее, доводят до контакта с уступом микрометра (белая линия). При этом на штифте видна только отметка «1».

Исследуемый устанавливает челюсть в центральное соотношение. Микрометр вводят в отверстие бокового кронштейна до контакта острия с бумагой.

Нижнюю челюсть отводят в сторону до первой полудуги диска и блокируют винт микрометра. Микрометр извлекают. Для определения угла Беннетта вращают ручку микрометра по часовой стрелке до контакта с уступом. Один оборот ручки — 1 мм, каждое деление 0,1 мм. С использованием прилагаемой к прибору таблицы переводят миллиметры в градусы.

Аксиограф «Arcus pro» («Kavo») записывает движения нижней челюсти и определяет суставные углы одновременно слева и справа. Общий вид аксиографа, подготовленного для записи, и момент записи аксиограммы показаны на рис. 3.45).

Принцип действия, строение этого аксиографа во многом сходны с таковыми других аналогичных приборов. В отличие от аксиографа «Quick» флажок для записи движений нижней челюсти аксиографа «Arcus pro» смещается, что позволяет производить раздельную запись движений челюсти. Носовой упор дает возможность фиксировать всю измерительную систему по франкфуртской горизонтали.

Сначала определяют шарнирную ось суставной головки: при небольшом открывании и закрывании рта не должно быть поступательного движения нижней челюсти вперед и смещения кончика грифеля.

При легком давлении на угол нижней челюсти влево или вправо определяют величину iss. Затем определяют угол Беннетта, направляя рукой движение нижней челюсти в сторону. На бумаге при этом отмечается путь около 6 мм. Шлейфовая стрелка показывает искомую величину.

Для определения угла сагиттального суставного пути регистрационную бумагу извлекают и оценивают с помощью измерительной лупы. Сначала лупу поворачивают до тех пор, пока франкфуртская горизонталь не совпадет с нулевой линией (отмеченной на бумаге), затем определяют искомый угол.

Для нахождения угла Беннетта с помощью лупы определяют длину медиотрузионного пути (величина Y). Вторую величину X определяют с помощью шлейфовой стрелки. На основе этих двух величин находят по таблице угол Беннетта.

Указанная таблица прилагается к набору «Arcus pro». Таблица предусматривает компенсацию ошибок, которые могут быть обусловлены различной шириной головы пациента.

Аксиограф «SAM 3». Как и другие аксиографы состоит из верхней и нижней дуг (рис. 3.46). Он сконструирован так, что произвольная шарнирная ось, необходимая для записи движений нижней челюсти,

устанавливается автоматически на расстоянии 10 мм от наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 3.47). Кроме того, прибор имеет поперечный задний стержень с головным упором, обеспечивающий расположение шарнирных осей справа и слева на одной линии. Найденная шарнирная ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти, записанных с помощью аксиографа. Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей (рис. 3.48). Таким образом, верхнюю дугу аксиографа укрепляют ушными вставками (1) и носовым упором, а нижнюю фиксируют на нижней челюсти посредством ложки. Верхняя дуга имеет пластинку для записи, а нижняя — пишущие штифты, которые перемещаются при движении нижней челюсти.

Последовательность установки верхней дуги. Верхние боковые стержни смещают мезиально, чтобы ушные пеллоты вошли в наружные слуховые проходы, и закрепляют винтами. При этом пациент удерживает указательными пальцами установленную пластинку. Регулируют установку носового упора, чтобы вся дуга фиксировалась на голове.

Устанавливают вертикальные штифты за ушной раковиной справа и слева.

На продольные стержни навинчивают удлинители. Заднюю поперечную штангу устанавливают такой же длины, как переднюю поперечную штангу и надевают на удлинители. Задняя поперечная штанга дополнительно служит для фиксации верхней дуги. Между вертикальными штангами устанавливают головной упор, а затем подводят к коже в области сосцевидных отростков упоры, чтобы они имели плоскостной контакт с кожей.


Рис. 3.46. Механический аксиограф «SAM 3» (основные детали).
а — верхняя дуга — держатель регистрационной площадки: 1 — носовой упор; 2 — передний поперечный стержень; 3 — верхние боковые стержни; 4 — установочная пластинка с ушной оливой и установочным штифтом; 5 — регистрационная пластинка; 6 — вертикальные штифты с опорными приспособлениями для удержания верхней дуги на сосцевидном отростке и голове; 7 — упор на сосцевидный отросток; 8 — головной упор; 9 — удлинитель верхних боковых стержней; 10 — задний поперечный стержень; 11 — затылочная резиновая лента; б — нижняя регистрационная дуга: 12 — фиксирующая ложка; 13 — передний поперечный стержень; 14 — нижние боковые стержни; 15 — дистанционные трубочки; 16 — перекрестный зажим; 17 — штифт — локализатор шарнирной оси; 18 — штифт, отмечающий локализацию шарнирной оси; 19 — регистрирующий штифт; 20 — аналоговый измерительный прибор с пишущим штифтом.


Установку верхней дуги завершают фиксацией резиновой ленты на затылке, между сосцевидными отростками. Лента проходит в области начала волосистой части головы.
Последовательность установки нижней дуги. Сначала фиксируют ложку на нижней велюсти. Середину ложки ориентируют по сагиттали.

Подготовка нижней дуги: боковые стержни ориентируют по сагиттали (нулеые отметки).Поперечный стержень соединяют с сагиттальным стержнем ложки. Боковые стержни фиксируют трубочками на штифтах установочной пластинки верхней дуги. Возможное механическое напряжение снимают легким вращением переднего поперечного стержня. Фиксируют винты, соединяющие передний и боковые стержни нижней дуги (рис. 3.49).



Таким образом, регистрационные пластинки стали параллельны, а пишущие штифты перпендикулярны пластинкам — выполнено основное условие правильной аксиографии.

На регистрационную пластинку наклеивают этикетку (бумага для записи) и устанавливают вместо пластинки. В отверстие боковых стержней вводят локализаторы шарнирной оси (черная маркировка). Нижнюю челюсть пациента устанавливают в центральное соотношение без контакта ложки и верхних зубов. Положение локализатора шарнирной оси регулируют по вертикали вертикальным, а по сагиттали сагиттальным штифтами. Оба штифта расположены в передних отделах боковых стержней.

При открывании и закрывании рта на 12 мм локализатор шарнирной оси находится в одной точке — точке поперечной шарнирной оси суставной головки.



Запись движений шарнирной оси.

Локализатор шарнирной оси заменяют пишущим шрифтом (желтая маркировка). Записывают протрузионные движения и движения открывания рта. Затем красным штифтом отмечают точку шарнирной оси (рис. 3.50).

С помощью измерительного прибора определяют боковое перемещение шарнирной оси на балансирующей стороне. Для этого пишущий шрифт заменяют измерительным прибором, пациент перемещает челюсть на 3, 5 и 10 мм в противоположную сторону, что контролируется калибровочными миллиметровыми полосками, которые наклеивают по ходу протрузионного движения (рис. 3.51).

Затем на новой этикетке отмечают шарнирную ось, через нее проводят орбитальную линию. Из точки шарнирной оси записывают протрузионные движения, движения открывания рта и медиотрузионные движения (рис. 3.52). Если истинная шарнирная ось определена правильно, траектории всех трех движений совпадают на расстоянии 5 мм от начальной точки движений. Несовпадение траекторий протрузионного и медиотрузионного движений (появление угла Фишера) свидетельствует о внутренних нарушениях в ВНЧС, например о медиальной дислокации суставного диска.

Определение суставных углов производят с помощью измерительной лупы. При этом ее нулевую точку совмещают с точкой шарнирной оси, а основную линию лупы — с орбитальной линией. Углы в градусах находятся на пересечении конечной точки пути переднего движения (10 мм) и по периферии лупы отмеченных суставных углов. Для определения угла Беннетта имеются таблицы. Траекторию бокового движения пациента сравнивают с показателями таблицы, выбирают наиболее подходящую кривизну, отмеченную зеленым, синим или красным цветом. Такого же цвета маркировки приставок Беннетта в артикуляторе.

Характеристика аксиограмм. Траектории переднего и медиотрузионного движений суставных головок в сагиттальной плоскости представлены на рис. 3.53. Протрузионные движения в норме имеют сначала отвесную траекторию вниз, а затем следует плоский путь вниз и вперед. В среднем первые 3 мм пути имеют наклон примерно 60° к франкфуртской горизонтали, а затем на протяжении 5—10 мм 40°. Медиотрузион-ный путь имеет ту же характеристику, что и протрузионный. Первые 5 мм оба пути совпадают, затем медиотрузионный путь идет ниже, он длиннее. Расположение путей движения суставных головок на значительном расстоянии является признаком нарушений в суставе, например медиального смещения диска.


Рис. 3.52. Аксиограмма. На новой этикетке отмечена шарнирная ось (красная точка), через нее проведена орбитальная линия. Из точки шарнирной оси (О) записаны траектория открывания рта (1), движение нижней челюсти вперед (2) и медиотрузионное движение (3). В норме эти три траектории совпадают на расстоянии 5 мм от точки шарнирной оси [Mack H.].

Траектории движений суставных головок балансирующих сторон в горизонтальной плоскости представлены на рис. 3.54.

На балансирующей стороне имеется небольшое движение внутрь и вперед, что выражается начальным изгибом, который от сагиттальной плоскости отклоняется более чем на 45°.


Рис. 3.54. Горизонтальные аксиограммы. Траектории движений суставных головок балансирующих сторон.
Справа (а) — незначительное начальное боковое смещение (iss) в виде небольшого искривления траектории (обозначено стрелкой); слева (б) iss отсутствует — прямая линия (Н. Mack).

Это искривление далее переходит в прямую линию, которая с сагиттальной плоскостью составляет угол 7—10°. Такая траектория регистрируется у пациентов, которые имеют движение Беннетта. Если оно отсутствует, траектория представляет собой прямую линию с углом 7—10° вперед и внутрь.

Траектории движений суставных головок балансирующих сторон во фронтальной плоскости, полученные с помощью электронных приборов. Медиотрузионное движение имеет вид кривой, направленной внутрь и вниз, которая переходит почти в прямую линию, что характерно для движения Беннетта.

Использование параокклюзионных ложек позволяет:

• увеличить угол ротации при определении места расположения шарнирной оси, в основном при глубоком резцовом перекрытии;
• произвести аксиографию при нормальной функции и парафункции;
• проконтролировать правильность определения центрального соотношения челюстей;
• изучить механизм возникновения щелчков в ВНЧС в начале открывания рта.

При смыкании челюстей необходимо определить степень резцового перекрытия, место для фиксации ложки и сделать защитную пластинку для верхней челюсти. Пластинку воска размягчить, адаптировать на зубы модели верхней челюсти, затем ввести пластинку в полость рта и просить пациента накусить размягченный воск. Полученную пластинку вывести из полости рта, обрезать ее края, чтобы они были на 5 мм шире зубного ряда.

По сторонам от срединной линии внутренней поверхности ложки укрепить восковые валики, чтобы после записи легче было удалить ложку.


Рис. 3.56. Припасовка и фиксация параокклюзионной ложки [Bumann A., Lotz-mann U., 2000].
а — прилегание ложки к зубам модели нижней челюсти уточнено самотвердеющей пластмассой; б — ложка фиксирована к зубам цементом («Harvard», «Durelon»).

Параокклюзионную ложку с ослабленными боковыми подвижными захватами наложить на модель нижней челюсти. Срединный стержень ложки должен проходить по срединно-сагиттальной линии челюсти.

Левый, а затем правый захваты припасовывают к вестибулярной поверхности зубов, фиксируют шестигранным ключом, пластмассой уточняют прилегание его к зубам, чтобы не травмировать десну.

Пациент плотно смыкает зубы, ложку смещают вверх, чтобы она по возможности больше отходила от десневого края. Удаляют излишки пластмассы, мешающие плотному смыканию зубов. Ослабив винты, выводят ложку изо рта, еще раз контролируют края пластмассы по модели.

Ватными роликами изолируют зубы (2 ролика под язык и 2 — с щечной стороны). Зубы обрабатывают спиртом. Ложку фиксируют цементом («Дурелон»: 9 капель жидкости + 3 мерные ложки порошка). Затем зубы высушивают, устанавливают на них ложку, предварительно закрыв верхние зубы подготовленной пластинкой воска. Зубы сомкнуты, оба винта фиксированы. До затвердения цемента пациента просят не двигать челюстью. После этого еще раз проверяют, не мешает ли ложка смыканию зубов. Коррекцию проводят шаровидным бором. Параокклюзионную ложку припасовывают на модели нижней челюсти самотвердеющей пластмассой, чтобы при смыкании челюстей не было препятствий, а затем укрепляют в полости рта цементом (рис. 3.56, а,б). Параокклюзионная аксиография позволяет установить правильность центрального соотношения. Центральное соотношение фиксируют передним жестким блоком и твердым силиконом (на боковых зубах). Затем устанавливают аксиограф с параокклюзионной ложкой, определяют шарнирную ось. Передний жесткий блок устанавливают вместе с параокклюзионной ложкой и снова определяют расположение шарнирной оси. Если локализация последней не изменяется, центральное соотношение определено правильно.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология