Влияние хронической сердечной недостаточности на состояние микроциркуляции слизистой оболочки рта

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — основная причина инвалидизации и смертности работоспособного населения в развитых странах (WHO, 2005). Наиболее частыми причинами развития ХСН являются ишемическая болезнь сердца (50—70 %), артериальная гипертония (12-17%), злоупотребление алкоголем (7-9 %), сахарный диабет (10 %), дилатационная кардиомиопатия (3,4 %). Рост продолжительности жизни приводит к увеличению заболеваемости и распространенности ХСН (М.М. Redfild, 2002). Распространенность ХСН в возрасте до 50 лет в развитых странах составляет 1—2 %, в популяции старше 65 лет — 6-10 % (W.B. Kannel, A.J. Belanger, 1991; W.B. Kannel, 1987). При ХСН происходит ремоделирование периферических сосудов и нарушение их вазомоторной активности (В.А. Визир, А.Е. Березин, 2000), что приводит к несоответствию кровоснабжения тканей с потребностями их метаболизма и оказывает негативное влияние на состояние всех органов и систем, включая и полость рта.

Цель — сопоставить изменения микроциркуляции слизистой оболочки (СО) рта и пульпы зуба по данным ультразвуковой допплерографии со степенью тяжести ХСН, а также обосновать необходимость разработки специализированной врачебной тактики ведения данной группы больных.

Обследовано 39 больных ХСН в возрасте от 38 до 67 лет, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 29 пациентов с умеренной ХСН (I-II функциональный класс (ФК) по NYHA), 2-ю группу - 10 больных с выраженной ХСН (III-IV ФК по NYHA). Оценку состояния тканей пародонта проводили с помощью основных (выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективное обследование тканей пародонта) и дополнительных (определение индексов гигиены (ИГ), пародонтальных индексов (ПИ), проведение ортопантомографии и ультразвуковой допплерографии) методов обследования. Исследование микроциркуляции проводили с помощью ультразвукового прибора «Минимакс-Допплер-К» (фирма ООО «СП-Минимакс». Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/03061297/0052-00 от 06.03.2000 г.). Исследование микроциркуляторного русла пародонта и пульпы зуба выполняли согласно методикам, описанным в патентах на изобретение РФ № 2161913, №2210984). Для исследования микроциркуляции СО нёба и пародонта использовали ультразвуковой датчик с рабочей частотой сигнала 20 МГц. При исследовании микроциркуляции СО рта датчик располагали на нёбе в области больших коренных зубов на границе твердого и мягкого нёба, где имеются богатые сосудистые поля. При исследовании тканей пародонта датчик располагали на границе между прикрепленной десной и переходной складкой в области боковых резцов нижней. Для оценки состояния сосудов пульпы зуба применяли датчик с частотой 10 МГц. Его располагали вплотную к поверхности зуба. Для определения реактивности микрососудов проводили функциональную пробу по непрямому действию холода.

Результаты исследования. У пациентов 1-й группы преобладал хронический генерализованный пародонтит (ХГП) средней степени — 55,2 %, ХГП тяжелой степени выявлен у 24,1% обследованных, пародонтоз легкой степени — у 10,3 %, пародонтоз средней степени — у 3,5 %; беззубые челюсти были у 7 % больных. Во 2-й группе обследования ХГП средней и тяжелой степеней встречался с одинаковой частотой (по 40 %), пародонтоз легкой степени был у 10 % пациентов, беззубые челюсти — у 10 %.

Средние значения линейной (Vam и объемной (Qam) скоростей кровотока у пациентов 1-й группы в области нёба составили 0,435±0,052 и 0,0937±0,0083 соответственно, в области десны - Vam =0,507±0,154, Qam = 0,0876±0,0137, пульпы зуба - Vam =0,359±0,089, Qam = 0,0841±0,0206. Средние значения скоростей кровотока во 2-й группе составили в области нёба — Vam =0,322±0,041, Qam = 0,0825±0,0131, в области десны - Vam =0,286±0,076, Qam = 0,0782±0,0161, пульпы зуба - Vam =0,360±0,109,0,0622±0,0133. Значения линейной и объемной скоростей кровотока значительно уменьшились по сравнению со средними значениями, встречающимися у здоровых лиц, по данным литературы (Е.К. Кречина, Э.Н. Рахимова, 2005; Я.В. Стюф, 2007; D.A. Christopher et al., 1997). В 1-й группе по сравнению со 2-й группой больных линейная и объемная скорости кровотока оказались снижены: в области нёба уменьшились на 39% и 14,4 % Vam и Qam соответственно; в области десны — на 22,3 % и 12,1 % Vam и Qam соответственно; Qam пульпы зуба во 2-й группе оказалась ниже на 26 %.

Распространенность типов реакции сосудистого русла полости рта на функциональную нагрузку среди обследуемых лиц представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность типов реакции сосудистого русла полости рта на функциональную нагрузку среди обследуемых лиц

Умеренная ХСН (I-Il ФК по NYHA)		Выраженная ХСН (II-IV ФК по NYHA)
Область исследования	Тип реакции сосудистого русла	Область исследования	Тип реакции сосудистого русла
Нёбо, n=29	Атипичный 20 (69%) Ослабленный 6 (20,7%) Нормальный 3 (10,3)	Нёбо, n=10	Атипичный 8 (80%) Ослабленный 1 (10%) Нормальный 1 (10%)
Десна, n=20	Атипичный 14 (70%) Ослабленный 6 (30%) Компенсированный 3 (30%)	Десна, n=7	Атипичный 7 (100%)
Пульпа зуба, n=10	Ослабленный 1 (10%) Субкомпенсированный 2 (20%) Декомпенсированный 4 (40%)	Пульпа зуба, n=3	Декомпенсированный 2 (66,7%) Субкомпенсированный 1 (33,3%)

У больных ХСН не наблюдалось нормального типа реакции сосудов десны на холодовую пробу, что, вероятно, связано с развитием заболеваний пародонта. У больных 1-й группы наблюдались разнообразные типы реакции сосудов на холодовую пробу, однако преобладал атипичный тип реакции сосудов нёба (69 %) и десны (70 %), декомпенсированный тип реакции сосудов пульпы (40 %). У пациентов 2-й группы также преобладал атипичный тип реакции сосудов нёба (80 %), наблюдался атипичный тип реакции сосудов десны (100 %), преимущественно отмечался декомпенсированный тип реакции сосудов пульпы (66,7 %).

Таким образом, можно сделать следующее заключение:

1. При проведении ультразвуковой допплерографии в обеих группах обследования обнаружены нарушения функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла СО рта и пульпы зуба.
2. У больных ХСН преобладал атипичный тип реакции сосудов СО рта и декомпенсированный тип реакции сосудов пульпы зуба. Показатели объемной и линейной скоростей были снижены по сравнению с лицами со здоровыми тканями пародонта.
3. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока уменьшились у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й в области нёба на 39 % и 14,4 % соответственно, в области десны на 22,3 % и 12,1 % соответственно, а объемная скорость кровотока во 2-й группе была снижена на 26 % по сравнению с 1-й группой.
4. При выраженной ХСН чаще наблюдался атипичный тип реакции сосудов СО рта и декомпенсированный тип реакции сосудов пульпы зуба по сравнению с больными с умеренной сердечной недостаточностью.
5. Выраженные изменения микроциркуляции органов полости рта у больных ХСН и степень тяжести поражения тканей пародонта обуславливает необходимость разработки тактики оптимизации ведения больных ХСН, основанная на стандартах терапии ХСН с учетом состояния стоматологического статуса.

Л.Ю. Орехова, Я.В. Стюф, А.А. Бармашева, А.Я. Гудкова
Санкт-Петербургский ГМУ им.акад. И.П. Павлова